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重叠综合征致浆膜腔积液误诊为冠心病心力衰竭
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

一、病例资料 女,50岁。因活动后心悸、气短4年,间断下肢水肿,不能平卧3年,加重7天入院。4年前于重体力劳动后出现心悸、气短,休息后缓解,无胸痛及头晕,未予重视,之后劳动耐力下降,仅能从事一般家务劳动。3年前开始出现双下肢水肿,口服利尿剂有效。但水肿间断出现,渐波及全身,伴腹胀,不能平卧,稍事活动即喘息。10个月前就诊于我院,诊断为冠心病心力衰竭(心衰),治疗后症状消失。4个月前病情复发,于我院查心脏超声示:心包积液,心脏各腔室大小正常,室间隔及左室后壁厚度及运动幅度正常,各瓣膜运动灵活;腹部超声检查示:肝大,双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。胸腔积液病理检查示间皮细胞及淋巴细胞增生。诊断为冠心病心衰,浆膜腔积液。予利尿、扩血管、强心等治疗,水肿减轻,可平卧,出院。7天前水肿再次加重,不能平卧,休息状态即喘憋、腹胀,不能进食,伴尿少入我科。有高血压病2年,血压最高150/90mmHg。查体:体温36.5℃,脉搏104/min,呼吸26/min,血压158/102mmHg。端坐位,眼睑、颜面水肿,睑结膜苍白,口唇发绀,颈静脉怒张,两下肺叩诊浊音,听诊两上肺满布干、湿性啰音,两下肺呼吸音明显减低。心界向两侧扩大,未闻及杂音。腹部饱满,腹壁皮肤水肿,肝肋下6.0cm,剑突下8.0cm,质中等,肝颈静脉回流征阳性,触痛明显,叩击痛阳性,移动性浊音阳性。腰部、臀部及双下肢明显水肿,双下肢皮肤紧张、变硬。四肢肌力、肌张力正常,腱反射减弱,病理征未引出。查血白细胞3.6×109/L,红细胞3.2×1012/L,血红蛋白87g/L,血小板103×109/L;尿蛋白(+++);血白蛋白31g/L,总蛋白56g/L;血糖、肾功能、电解质、血脂、心肌酶、肌钙蛋白均正常。心电图示:窦性心动过速,低电压,胸前导联T波低平、倒置。摄X线胸片示双侧胸腔积液。腹部超声示腹腔积液,肝大。心脏超声示大量心包积液,二尖瓣少量反流,左室舒张功能减低。诊断为冠心病心衰,心功能Ⅳ级,高血压病1级,多浆膜腔积液。予常规抗心衰治疗1周,病情无明显改善。查体发现双手肿胀呈腊肠样,腕关节、掌指关节、近端指间关节及踝关节对称性肿胀、疼痛,近端指间关节呈梭形肿大,右侧手指向尺侧倾斜,左手中指、食指天鹅颈样畸形。追问病史,近3年反复出现上述关节对称性肿痛伴晨僵,每天持续1小时以上,间断口服泼尼松症状减轻。查血红细胞沉降率80mm/h,类风湿因子阳性,抗核抗体(1:3200)、抗Sm抗体、抗nRNP抗体均阳性。摄双手正位X线片符合类风湿关节炎表现(Ⅱ期)。修正诊断为重叠综合征(类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮),高血压1级。予甲泼尼龙静脉注射,1周后改为泼尼松口服,同时予甲氨蝶呤、环磷酰胺、利尿剂及对症治疗。1周后关节肿痛、心悸、气短症状减轻,可平卧入睡,3周后听诊可闻及胸膜摩擦音和心包摩擦音,超声示腹腔积液消失,心包积液及胸腔积液明显减少,继续应用上述药物6个月,水肿及浆膜腔积液完全消失,可从事一般家务活动,关节肿痛及尿蛋白消失,肾功能正常,随诊半年病情无复发。

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