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拔除胸腔引流管致失血性休克误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-24

病例资料

女,74岁。因反复胸闷10余年,加重2d入院。有糖尿病病史20余年。查体:血压130/80mmHg。意识清,呼吸困难,颈外静脉怒张,胸廓无畸形。双下肺呼吸音减弱,可闻及少量湿啰音。心浊音界向左扩大,心率110/min,律齐。腹平软,肝脾不大。双下肢无水肿。入院后查红细胞4.21×1012/L,肌酸激酶1380U/L,肌酸激酶同工酶80U/L,血糖13.9mmol/L,肌酐52mmol/L,肌钙蛋白24.9ng/ml,脑钠肽3.46μg/L。心电图示:窦性心动过速,多导联ST段压低。B超示:双腔胸腔积液。诊断:冠心病,急性心内膜下心肌梗死(心梗),慢性左心功能不全,糖尿病,胸腔积液性质待查。入院后予以常规治疗,病情趋于稳定。入院第10天经左胸腋后线第9肋行胸腔穿刺引流术,按照常规操作,当穿刺针插入胸腔后,回抽见淡红色血性液体,放置盘中未见血凝块,遂从针芯插入导丝,再由导丝将Arrow中心静脉导管置入胸腔,引流通畅,局部皮肤固定。4h引流淡红色血性胸水750ml后封管。查体:血压110/60mmHg,心率68/min,左肺呼吸音较前清晰。查血红蛋白108g/L,红细胞3.79×1012/L。随后2d分别引流淡红色胸水600ml、200ml,第3天引流淡黄色胸水10ml。胸部CT示:左侧胸腔积液基本吸收。次日拔除胸腔引流管,1h后患者诉头晕、乏力。查体:血压72/50mmHg,面色苍白,心率115/min,律齐,右肺底闻及少量湿性啰音,左肺呼吸音减弱。鉴于患者正在静脉滴注白蛋白,考虑过敏性休克,即刻撤换液体,给予肾上腺素0.3mg肌内注射,地塞米松10mg静脉推注,多巴胺静脉滴注维持血压。半小时后急测血红蛋白88g/L,红细胞3.24×1012/L,血糖6.8mmol/L,心肌酶谱正常。查体:气管向右移位,左侧呼吸音消失。遂诊断为肋间动脉破裂致失血性休克。次日贫血进一步加重,鉴于患者心功能差,采用保守治疗,以多巴胺维持血压、补充血容量、纠正电解质和酸碱平衡紊乱,病情逐步缓解,4d后患者康复出院。

讨论

近年来,深静脉导管逐渐用于气胸或胸腔积液的引流,以代替创伤相对较大的胸腔闭式引流术,这体现了创伤性诊疗操作微创化的趋势。在胸腔穿刺操作中,刺破肋间动脉时有发生,而在拔除胸腔引流管引起肋间动脉破裂出血致失血性休克实属罕见。本例误诊原因有:①为避免损伤肋间动脉,要求术者进针时在下一肋间的上缘水平进针。然而因患者体形肥胖,定位不清或穿刺针上翘,有可能刺伤肋间动脉。在穿刺针进入胸腔,回抽时见淡红色液体,静置后未见血凝块,误认为是血性胸水。实际上,此时已将肋间动脉穿透,少量出血被大量胸水稀释而未出现血凝块。②引流导管随导引钢丝穿透肋间动脉,盘卷于胸腔,而引流导管与穿透的肋间动脉壁相嵌,阻止了破裂处出血,故引流出血性胸水越来越淡,造成错觉。一旦拔出引流导管,即刻开放肋间动脉破裂口,迅速出现失血性休克。③由于患者拔管时恰在静脉滴注白蛋白,当出现休克症状时,首先考虑过敏性休克,后由上级医师仔细体格检查,结合临床和血红蛋白的改变方明确诊断。

来源:吕立友.临床误诊误治,2010,23(9):0877.

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