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小儿全身麻醉并发肺水肿的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-24

男,4岁,体重14kg。既往有支气管炎、支气管哮喘及支气管肺炎病史,对青霉素过敏。此次因颌下淋巴结肿大,在全身麻醉下行活检术。术前30分钟肌注阿托品0.3mg。进手术室后按6~7mg/kg肌注氯胺酮90mg,待患儿无反应后送至手术床,建立静脉液路,掌式脉搏血氧计监测。10分钟后手术开始,30分钟后手术结束时患儿突然哭叫、呛咳,口唇发绀,咽喉部有痰鸣音,吸出白色黏痰,脉搏氧饱和度(SpO2)从97%下降至76%,脉搏156~180/min,出现喉痉挛音。立即面罩吸氧,静脉注射氨茶碱50mg和地塞米松5mg。观察2.5小时,监护仪监测体温、脉搏、心电图、心率、终末潮气二氧化碳分压(PETCO2)、SpO2、有创血压。SpO2下降至60%~70%,缺氧征明显,静脉注射氯化琥珀胆碱25 mg,并行气管插管。插管后听诊双肺呼吸音对称,辅助呼吸约20分钟后患儿苏醒,烦躁不安,呛咳,出冷汗,继而呼吸急促,气管导管内涌出粉红色泡沫液。平均动脉压由68mmHg左右下降至43mmHg,体温升高(最高时41℃),听诊双肺布满湿啰音,吸出粉红色泡沫痰。拟诊为急性肺水肿。吸痰和辅助呼吸交替进行,50%乙醇置入氧气湿化器内,同时予降温、强心、利尿、维持有效循环等处理。患儿意识清醒与昏迷交替,清醒时症状同前,历时7小时20分钟。心电图示心肌缺血性改变;X线胸片示双肺片状阴影。血气分析:pH 7.24,PaO2 60mmHg,PCO2 60mmHg,HCO3-25mmol/L。除按肺水肿治疗外,间断给予地西泮(安定)、潘可罗宁镇静。16.5小时后体温下降至38℃以下,复查X线胸片提示双肺片状阴影好转吸收,血气正常。 患儿苏醒后,又反复出现呛咳,咯出多量粉红色泡沫痰,呕吐咖啡样胃内容物。复查X线胸片,见气管导管已达隆突,向外拨出少许,患儿恢复安静,粉红色泡沫痰减少。但3小时后患儿再度昏迷,SpO2下降,又给予地西泮1.5mg及万可松2mg静脉滴注,控制呼吸。1小时40分钟后苏醒,自主呼吸恢复,SpO2 98%。拔出气管导管,能主动咳嗽、咳痰,呼吸平稳,SpO2为97%左右,粉红色泡沫痰消失。继续抗感染和对症治疗,7天后痊愈出院。 讨论 1.并发肺水肿的原因:此患儿手术仅20分钟,无输液速度过快或量过多情况,我们考虑发生肺水肿原因,除患儿有呼吸道慢性炎症和过敏体质的因素外,与麻醉处理欠妥有一定的关系,具体分析有以下几方面原因。 ⑴氯胺酮可使咽喉部及气道敏感性增高。此患儿是呼吸道敏感者,但没有引起麻醉师的足够重视,术中既没有供氧,又没有保证手术期的麻醉深度。而且术中敷料遮盖头颈部,不易发现呼吸道不通畅,导致缺氧和CO2蓄积,加之术毕吸痰刺激等因素,引起喉痉挛。 ⑵术毕低氧血症持续时间长达2.5小时,致使肺毛细血管通透性增加,是导致早期肺水肿的主要原因。 ⑶气管插管过深,直达隆突,诱发了反射性支气管痉挛。 ⑷插管后未持续使用肌肉松弛剂和适量镇静剂,未有效控制呼吸或使用适量呼气末加压呼吸(PEEP),导致急性肺水肿持续时间过长。 ⑸长时间清醒状态下留管,引起气道高敏反应,使体内儿茶酚胺增多,心肌收缩力增强,心率加快,心肌耗氧量增加,心肌供氧/耗氧失常,导致急性左心衰和肺动脉压升高,使肺水肿难以控制。 2.经验与教训:从本例麻醉失误,应吸取以下经验与教训:①小儿行氯胺酮全身麻醉,不仅要注重仪器监测,更要注重呼吸道管理,确保呼吸道通畅;需掌握好麻醉深度,既不能过深,又不能过浅,防止呼吸抑制的发生。②吸痰动作要轻柔、敏捷,每次不得超过10秒,防止喉痉挛。③气管插管时诱导要平稳,插管勿过深;留管时要充分镇静,避免躁动和呛咳,尽量减少机体应激反应。④急性肺水肿的处理,除给予强心、利尿药物外,还应控制呼吸,减少肺毛细血管渗出和改善缺氧。⑤必须确保心功能恢复、肺水肿完全消失、血气正常、自主呼吸恢复良好后,才能拔除气管导管,避免病情反复。来源:李学俊.临床误诊误治,2001,14(1):57.

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