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输血后发生肺栓塞一例病因讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-24

编者按:姜伟医生的文章《输血后发生肺栓塞误诊一例》引起本刊编委的注意。初步检索文献,未发现相关的病例报告。本例肺栓塞的诊断成立,是与输血直接相关?还是多元因素所致?此例是否存有肺栓塞的高危因素?一连串的疑问,值得我们对此展开讨论,编辑部邀请了呼吸、血液、输血专业编委审稿并提出各自的意见。

罗勇(医学博士,主任医师,硕士研究生导师,上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科副主任,《临床误诊误治》杂志编委):肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是临床常见的疾病,临床表现复杂多样,缺 乏特异性的症状和体征,确诊需要较昂贵的仪器和设备。尽管目前我国临床医师对该疾病的警惕性较高,使PE误漏诊率有所下降,但整体的误漏诊率仍然处于较高水平。PE的诊断程序应该包括疑诊、求因、确诊3个步骤。寻找PE的发病原因和危险因素很重要,这有利于患者进一步的治疗和预防。

PE患者常常存在多种危险因素,如外伤、手术、长期卧床、肥胖、心功能不全、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、深静脉血栓形成、静脉瓣功能不全合并静脉曲张等等。临床上即便是应用较完备的技术手段积极的寻找,仍有相当比例的病例不能明确相关危险因素或发病原因。

姜伟等报道的PE病例中输血和PE的相关性值得我们进一步探讨,因为此类报道在国内相当少见。输血偶尔可引起一些急性肺部并发症,如支气管痉挛、急性肺水肿、急性肺损伤等。血液贮存一段时间后,白细胞、血小板碎片、变性蛋白、纤维蛋白等可形成大小不等直径为20~400μm的微聚物。在大量输血时部分微聚物能够通过孔径170μm的标准输血滤器,当微聚物进入人体后可广泛阻塞肺毛细血管造成PE。如血块表面的血小板释放体液因子(组胺、5-羟色胺、前列腺素、血栓素A2等)可引起广泛的肺小动脉痉挛,加重右心功能不全。

输血引起的急性PE属于危重症,除了积极的对症支持、抗凝治疗及必要时的溶栓外,对于已经发生过PE的患者再次输血时应该采用微孔(20~40μm)输血过滤器,最好选用7d以内含微聚物少的血制品,且应注意勿同时输注林格液和葡萄糖酸钙等,以免形成微小凝块。

此外,本例病情比较复杂,且伴有高热、肺浸润影、血浆1,3-β-D葡聚糖增高等,不能完全排除另一种比较少见的PE类型——脓毒性PE的可能。

羊裔明(内科教授,博士生导师,四川大学华西医院血液科主任医师,中华医学会成都血液专业委员会主任委员,四川抗癌协会化疗专业委员会副主任委员,《临床误诊误治》、《中国输血杂志》等杂志编委):我认为从误诊病例报告的角度上看,本病例存在下述问题:其一,病例缺乏一些重要的资料,如入院前、入院后的血常规、凝血功能指标等,以及是否符合慢性失血性贫血的诊断;其二,患者因反复便血入院,有无应用止血药?具体的药物、剂量及用法?其三,PE或肺血栓的治疗交代不具体。

姜伟(医学硕士,天津市第一中心医院感染科医师):首先感谢专家和编辑部老师对拙文的点评,获益匪浅!

本例在外院查血常规:白细胞6.4×109/L,中性粒细胞0.631,血红蛋白57g/L,血小板200×109/L。入我院后因患者认为自己贫血,拒绝采血检查,经医护人员反复劝说,在输注800ml红细胞悬液后同意查以下项目:血白细胞7.9×109/L,中性粒细胞0.784,血红蛋白73g/L,血小板201×109/L;D-二聚体0.3mg/L,纤维蛋白原4g/L,凝血酶时间15.7s,部分凝血活酶时间43.7s,凝血酶原时间14.9s;血清铁14.06μmol/L,铁蛋白5.1ng/ml,总铁结合力70.1μmol/L。入院后根据既往痔疮慢性出血病史、医技检查结果,诊断为慢性失血性贫血。因患者入院后未再便血,便隐血试验(-),故未使用止血药物。确诊PE后,我们首先使用低分子肝素钙,后逐渐过渡至华法林,没有使用其他抗凝药物。

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