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1例门静脉海绵状血管病误诊的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

20岁的蓉蓉,是一名在校大学生,因学习紧张劳累,出现头昏、乏力、纳差2d,次日突然呕血约350mL,急送医院救治。经胃镜,腹部B超,肝功能(肝功能正常)等检查诊断为肝硬化。门脉高压、食管胃底静脉曲张伴出血、脾肿大、失血性贫血。经对症治疗上述症状消失,出院继续服保肝药治疗。2年后,无明显诱因感头昏、四肢无力、恶心,仍坚持上学,早上8点做操时,头昏加重,约4-5min后感胸中有一股热流上冲,呕吐鲜血2口(约80mL),急到学校卫生室对症治疗无好转,再送附近医院给予止血、输液补充血容量等处理,未能控制病情,又呕血约300mL,再次转送到医院,经专家会诊以保守治疗16d,临床症状消失,病情好转出院仍坚持服护肝药。2年后又再次呕血约400mL,急送该院救治。既往史:童年患脾肿大,无肝病、血吸虫病史。体格检查:脉博104次/min,血压11/8kPa。生长发育正常,面色苍白,重度贫血貌,皮肤巩膜轻度黄染,无肝掌蜘蛛痣和皮下出血点,浅表淋巴结不大,心肺正常腹软无静脉曲张,肝肋下可触及0.5cm,脾肋下平脐,质地中度,表面光滑,无触痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。血常规:血细胞3.4×109/L,中性粒细胞0.55,淋巴0.43,血红蛋白54g/L,血小板91×109/L;肝功能、心电图、胸片正常;腹部B超提示肝硬化、脾大;胃镜提示食管胃底静脉曲张(重度)破裂出血。入院给予止血、输血、护肝、营养支持等治疗14d,病情稳定,患者家长要求出院。2003年在上海一家医院确诊为:肝外阻塞型门静脉海绵状血管病。由肝胆内科转入血管科,行食管下端静脉结扎、脾切除、门脉海绵血管切除术。术后切口愈合良好,临床治愈出院。患者出院2年多生活学习正常,无任何不适,跟踪随防至今身体无异常.

讨论

本例患者先后3次上消化道出血,急送市级医院救治,未能查出呕血真正原因,误诊长达4年之久,究其原因有以下几点:

1.误诊原因:①询问病史欠详尽。接诊医生未能了解到患者童年时无明原因患脾脏肿大,并且逐渐加重,这一重要病史对临床诊断致关重要,然而,却被经治医生所忽视;②过于信赖胃镜、B超检查结果;③经治医生诊断思路狭窄,先入为主,当胃镜、B超检查结果和自己的推测吻合时,就不做必要的鉴别诊断,满足于表面现象,看问题主观片面,尤其是患者无肝病史,无腹水,无肝掌蜘蛛痣和腹壁静曲张,几次住院检验肝功能正常,不能完全用肝硬化解释本病时,未能拓宽思路,没有对脾大、呕血病因进行认真分析鉴别,就做出草率诊断;④专科知经验不足,缺乏门脉高压防治知识,对门脉高压形成机制及病理生理不够了解,尤其是对门静脉海绵状血管病不了解"该病奇特少见,非专科医生所熟悉,这是导致误诊的主要原因。

2.应汲取的教训:病史和临床表现应作为主要诊断依据;胃镜、B超等辅助检查仅供参考,决不可单以辅助检查结果作为诊断;最关键的是没有鉴别出,是肝内还是肝外阻塞引起的门静脉高压,未能及早做肝穿活检及门脉造影;诊断疾病时思路要开阔,切忌主观片面,只有全面掌握临床资料,细致地分析,去伪存真,才能避免误诊。

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