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主动脉夹层误诊为急性心肌梗死并文献复习
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

主动脉夹层(aortic dissection,AD)为心血管危重疾病,病情变化快,死亡率高。随着致病因素增多及诊断水平的提高,目前AD似已不在少见病的行列,且由于预后差,误诊率高,越来越引起医学界的关注。检索中国医院数字图书馆1994~2006年文献显示,AD误诊为急性心肌梗死(AMI)的报告即有16篇,误诊69例。作者新近诊治1例AD亦误诊为AMI,现回顾临床资料并复习相关文献,以期提高诊断水平,减少误诊。

1 病例资料

男,68岁。因间断心悸、胸前区不适伴隐痛3年,胸痛加重2小时入院。患者于2小时前因与老战友叙旧并饮少量白酒后胸痛加剧,伴咽喉部不适、心慌、出汗,单位卫生所疑为心绞痛,给予速效救心丸与复方丹参滴丸含服无效,急送我院。既往有高血压病史,长年服用降压药,血压维持在140~120/90~70mmHg。查体:体温37℃,脉搏62/min,呼吸22/min,血压70/40mmHg。意识清晰,口唇轻度发绀,双肺听诊未闻及异常,叩诊心界向左扩大,律齐,心率62/min,肺动脉第2音与主动脉第2音相等,主动脉听诊区可闻及舒张早期杂音。肝脾未触及,未闻及血管性杂音。急查血白细胞10.6×109/L,红细胞3.7×1012/L,血红蛋白120g/L。发病后4小时查血乳酸脱氢酶96U/L,天冬氨酸转氨酶88U/L,丙氨酸转氨酶75U/L,肌酸激酶370U/L,肌酸激酶同工酶64U/L。心电图检查示:I、avL、V4~6导联ST段压低0.1mV,T波倒置;X线胸片示心影扩大;心脏彩超示:主动脉瓣反流,左室增大,主动脉窦增宽。入院诊断:高血压病,急性前侧壁非Q波型心肌梗死,休克。给予吸氧、升压、扩张冠状动脉、抗血小板聚集、止痛等治疗,胸痛缓解,血压维持在80~90/60mmHg。复查心电图示ST段回至等位线,T波直立。但于住院第4天患者突然出现胸背部刀割样剧烈疼痛,向下腹部放射。急查心电图与入院时无动态变化,疑为AD,给予止痛等处理。心脏超声示:升主动脉内膜撕裂扩张,累及腹主动脉。最后确诊为AD。给予绝对卧床、严密监测病情及相应治疗,使血压、心率维持在正常低水平,病情逐渐稳定,2个月后临床治愈出院。

2 讨论

2.1 AD分型 AD是主动脉内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使其分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态。根据内膜撕裂部位及主动脉扩展的范围,病理学一般有3种分类方法,其中较多采用DeBaKey分类法,将AD分为3种类型:①Ⅰ型:内膜撕裂位于升主动脉,而扩张累及腹主动脉;②Ⅱ型:内膜撕裂部位同Ⅰ型,而扩张仅限于升主动脉;③Ⅲ型:内膜撕裂位于主动脉峡部,而扩张可累及降主动脉或达腹主动脉。本例属于DeBaKey分类的I型。李孟玲等报告41例,按DeBaKey分型,Ⅰ型8例,Ⅱ型16例,Ⅲ型17例,但未涉及误诊问题。目前在能检索到的资料中,从病理改变的情况分析,Ⅰ型与Ⅲ型误诊为AMI者最多,尚有待进一步的观察与研究。

2.2 临床表现 综合AD误诊为AMI的文献,总结此类患者临床特点主要为:①胸痛:此为最常见的首发症状,占74%~90%,且疼痛开始即达高峰,呈刀割样或撕裂样,多为持续性,可向背、颈、咽、颌或牙齿等部位放射,即常沿着夹层分离的途径和方向走行,约70%的患者具有这一特征。本文病例在病程第4天出现典型的AD样疼痛,经心脏超声检查确诊。②心电图:AD患者的心电图表现只有ST段的抬高而无Q波形成,且无动态变化,于2~3天后ST-T可恢复正常。③心肌酶:正常或仅轻度升高。④血压:多数患有高血压病且血压控制不理想,由于血压控制不良而发生AD者,几乎是血压控制良好高血压患者的10倍。故AD发作时血压多升高,由此引起的休克血压不一定降低。但本例在AD发生时血压却降低,这也是误诊为AMI的原因之一。

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