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活动性肝硬化漏诊误行胆囊切除术死亡
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

一、案例介绍 女,34岁。因右上腹隐痛半年,巩膜、皮肤黄染半个月收入某县矿务局中心医院普外科。入院诊断:①胆囊炎、胆石症;②梗阻性黄疸;③乙型肝炎。于入院次日上午行胆囊摘除术、胆总管探查术,术后病情加重,转入该县县医院治疗。 县医院诊断:①慢性重型肝炎;②继发性腹膜炎;③肝肾综合征;④胆囊摘除术后。虽经积极对症治疗,但由于患者发生肝肾功能衰竭、电解质紊乱,于转院后不久死亡。家属认为矿务局中心医院存在误诊误治问题,遂引发医疗纠纷。 经当地卫生局委托医学会鉴定,认为矿务局中心医院对患者的治疗存在以下问题:①将肝细胞性黄疸误诊为阻塞性黄疸;②漏诊活动性、代偿性肝硬化;③急诊胆囊摘除术错误(无手术指征、肝功能异常);④胆总管探查术错误(无探查指征)。论定患者的死亡和矿务局中心医院的医疗行为之间存在间接因果关系,最终确定为一级甲等医疗事故,矿务局中心医院负主要责任。 二、本案例医院承担主要责任原因分析 本案例中,医学会之所以鉴定医院承担主要责任,其根本原因是医院在未确诊的情况下草率地对患者施行了手术。众所周知,黄疸分为梗阻性黄疸、溶血性黄疸和肝细胞性黄疸,只有梗阻性黄疸才能选择手术治疗,而其他两类黄疸只能进行内科保守治疗。临床医生在决定手术之前,排除后两类情况应该是最为关键的环节。 显然,矿务局中心医院普外科的医生没有做到这一点,他们只注意到了胆石症表现,却忽视了患者患有乙型肝炎且肝功能异常的情况,术前未认真排除因肝炎导致的黄疸,以致发生误诊误治,不但错误地进行了胆囊摘除术,而且在无检查结果支持胆总管存在结石的情况下,盲目进行了胆总管探查术。因误诊导致的误治是促进患者死亡这一结果发生的主要原因,因此医院应当承担相应的责任。 本案例的教训在于决定手术前一定要仔细、认真地进行鉴别诊断,逐一排除有可能出现同样临床表现的其他所有疾病,在未确诊的情况下,绝对不能草率手术,除非是一些带有治疗目的的诊断性手术,或为抢救患者不得不施行的手术。 三、误诊应承担的责任 每一位医生基本都有误诊的经历,但并非所有误诊医生都要承担责任。误诊在什么情况下需要承担责任,什么情况下可以免除责任,目前法规无明确规定。但综合分析,在正规医疗机构内有过失的误诊造成不良后果应承担相应的责任,即医疗事故责任、民事法律责任和刑事责任(即医疗事故罪)。 医疗事故责任:按照《医疗事故处理条例》中规定,医疗活动中存在过失(即违法行为,违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规),造成患者人身损害的不良后果(程度必须达到《医疗事故处理条例》规定的医疗事故等级,以及卫生部《医疗事故分级标准(试行)》的规定要求,且过失行为和不良后果之间存在因果关系时,即构成医疗事故,应承担医疗事故责任。本案例中矿务局中心医院在诊断中的过失就是医生有能力排除肝细胞性黄疸,但由于疏忽大意而没有排除,进而违反医疗常规予错误的治疗,产生了严重损害后果,程度达到了医疗事故的等级标准,应承担医疗事故责任。 民事法律责任:根据《民法通则》的归责原则,医疗纠纷侵权诉讼实行的是过错责任原则,即只有有过失的误诊才要承担相应的责任,而且过失和损害后果之间必须有因果关系。只要有过失的误诊对患者造成了不良后果,不管后果严重与否,都应承担相应的民事赔偿责任。所以有学者提出,要负法律责任的误诊应具备两个条件,第一,医生在诊疗过程中有违反法律、法规及诊疗护理常规的行为;第二,给患者造成了人身损害。这个提法也是依据过错责任原则而来,尽管该提法有一定的局限性。 刑事责任:根据《刑法》规定,严重不负责任的误诊造成患者死亡或者严重损害其身体健康时,还应承担医疗事故罪的刑事责任,但如果医生为了达到某种目的故意造成患者误诊,并因此导致患者死亡或者身体严重伤害时,还要承担故意杀人或故意伤害罪。 四、误诊引发医疗纠纷的防范 正确治疗疾病的前提是正确的诊断,因误诊导致的误治是造成不良后果、引发医疗纠纷的关键原因,只有减少误诊才是防范此类医疗纠纷的根本措施,也是防范其他所有医疗纠纷的首要环节。而要减少误诊,就必须从引起误诊的原因入手,所以,加强工作责任心、提高医生的技术水平和业务能力是防范误诊措施的核心。 加强工作责任心:加强工作责任心应从以下几个环节着手进行:其一,病史采集必须按照常规进行,要耐心仔细地倾听患者叙述病史,综合考虑,绝对不要先入为主地凭经验臆断;其二,要对患者进行全面的体格检查,不要忽视每一个细节;其三,注重鉴别诊断,对于类似的临床表现,要全盘考虑所有的可能诊断,一一进行鉴别,必要时应及时请示上级医生或请求会诊;最后,确诊必须要有不可辩驳的理由。这里特别要注意的是,很多情况下手术方式是根据诊断结果来确定的,假如将肺部的真菌感染诊断为肺癌进行手术,对患者带来的伤害将是灾难性的,所以诊断时更应慎重,要有病理学或其他病原学检查作支持,必要时应重复检查。 提高诊疗水平:误诊中技术方面有无过失,关键要看当事医生的技术水平是否达到前面提到的主客观标准兼顾型的标准要求。医疗过失认定中,客观标准指当地最高医疗水平,兼顾主观标准则是要兼顾医院的级别(包括医院所在地域的差别)、医务人员的专业性以及是否属于急救等方面的差别。但无论如何,提高诊疗水平是防范误诊引发医疗纠纷的重要环节。

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