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急腹症病人硬膜外麻醉死亡的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

【例1】女,68岁。因肠梗阻4天在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。病人呈脱水外貌,基础血压120/82.5mmHg,脉搏108/min。取胸10~11椎间隙,穿刺顺利,首次麻醉剂量为2%利多卡因5ml,5分钟后,血压下降为100/67mmHg;又注入2%利多卡因6ml,并静脉滴注麻黄碱15mg,并予吸氧;3分钟后血压仍为90/52.5mmHg,快速予多巴胺5mg加入平衡盐液内静脉滴注,血压回升至100/63mmHg;观察无全身麻醉征象,遂开始手术。开腹后患者血压又迅速下降至60/30mmHg,心率120/min,口唇发绀,面罩加压给氧,准备插管时患者心跳停止,立即行气管插管控制呼吸等心肺复苏措施,经抢救无效死亡。 【例2】男,27岁。因上腹痛月余,加重5天,诊断为上消化道穿孔、腹膜炎,在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。基础血压122/72mmHg,脉搏120/min,取胸9~10间隙,穿刺顺利,首次注入混合麻醉药(1.6%利多卡因,0.2%地卡因)5ml,5分钟后血压为114/67mmHg,又注入混合液7ml,测血压,血压继续降至96/60mmHg,加快静脉补液,观察无全身麻醉征象开始手术。开腹后血压迅速下降至60/32mmHg,心率140/min,静脉滴注麻黄碱15mg无效,此时患者呼吸浅快,表情淡漠,口唇发绀,予面罩加压给氧,气管插管控制呼吸,随即心跳停止,立即予心肺复苏,10分钟后心跳恢复。再经补液及升压药,血压恢复正常,但双侧瞳孔散大约5mm,虽用地塞米松、甘露醇等治疗,病人仍无呼吸、无意识恢复。家属自动放弃治疗。 讨论 1.本文2例术前均有不同程度液体丢失,虽血压正常,实为低血容量休克代偿期,并可能存在电解质紊乱、代谢性酸中毒、感染中毒等,这些均未引起外科及麻醉医生重视,入院后即急诊手术。在血容量不足情况下应用硬膜外麻醉,由于血管迅速扩张,有效循环量急骤下降,加重休克;开腹后,腹压骤降,内脏血管扩张,回心血量更进一步减少,导致循环衰竭死亡。尤其老年患者心肺功能均有不同程度减退,代偿能力有限,更易致循环衰竭死亡。 2.本组2例应吸取的教训:①对于急腹症病人,尽管术前时间有限,仍应重视术前准备,特别是补液、输血纠正低血容量休克、电解质紊乱和酸中毒尤为重要;②术前至少应作心电图检查,了解心肌供血情况和有否电解质紊乱,必要时应请专科医生会诊,力争尽可能改善脏器功能,提高手术及麻醉耐受性;③根据病情制定合理麻醉方案是关键。对于休克或休克代偿期患者,应选择气管插管全身麻醉,以利供氧和调控麻醉深度。若选用硬膜外麻醉,必须先行扩容纠正休克,且小剂量多次给药,术中持续吸氧、密切监护。硬膜外用药后,血压即明显下降,仅用升压药后就急于开腹手术更是错误的。休克病人血压下降,不能单纯应用麻黄碱升压,扩容纠酸才是根本。来源:卢学法.临床误诊误治,2002,15(2):122.

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