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腰椎间盘突出症误诊为腓肠肌痉挛
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

1 病例资料

男,36岁。因突然左小腿疼痛、行走不利1d入院。患者1d前工作中突感左腓肠肌处呈刀割样疼痛,无发热及左小腿外伤史。门诊摄左小腿X线片未见骨质异常,经止痛治疗无效,以腓肠肌痉挛收入院。查体:体温 37.5℃。左小腿肿胀不明显,局部皮温不高,腓肠肌按之较硬,局部压痛不明显,足背动脉搏动好,未闻及血管杂音,足跖屈肌力Ⅲ级,足背伸肌力正常,病理征未引出。血、尿、便常规及肝功能、肾功能、电解质等检查均正常。足部软组织B超检查未见异常。入院诊断:腓肠肌痉挛。予针刺、理疗、按摩、双柏膏外敷及复方氯唑沙宗片口服治疗,2d后症状无明显缓解,上级医师会诊时详细询问发病过程,从中了解到患者当时在办公室坐位写资料,因纸张被吹落地面而起身弯腰捡拾,弯腰时突发左小腿疼痛。由此推测发病与弯腰活动有关,考虑腰椎间盘病变可能性大。查体:腰椎前屈60°、后伸10°,直腿抬高试验右侧90°、左侧40°,加强试验(+),左小腿后侧皮肤感觉减弱,屈颈试验(+),挺腹试验(+),腰5~骶1左侧压痛伴左下肢放射痛。进一步行腰椎MRI检查示:腰5~骶1左后方突出 6mm,神经根明显受压。确诊为腰5~骶1椎间盘突出症。嘱绝对卧床休息,予20%甘露醇注射液、5%葡萄糖100ml加地塞米松注射液5mg静脉滴注,1h后症状明显缓解,连用3d,症状基本消失,继续予中药通经活络治疗,1周后出院。嘱患者戴腰围,卧硬板床,并行腰背肌锻炼,随访1年无复发。

2 讨论

2.1 发生机制 腰椎间盘突出症的病理特点是外力造成腰椎间盘纤维环破裂,髓核突出压迫神经,导致神经根水肿,引发坐骨神经的根性疼痛。这种疼痛可能为物理压迫所致,也有可能是化学介质刺激造成。腓肠肌痉挛是因膜的通透性增加,由一连串反复发放的动作电位致前后各肌肉的兴奋时间发生重叠所致,为间歇性疼痛,发病时无阳性体征。

2.2 误诊原因分析 典型腰椎间盘突出症表现为腰痛伴一侧下肢放射痛,行走困难,咳嗽时患肢疼痛明显,有时伴脊柱侧弯、歪臀行走,诊断并不困难[5]。本例临床表现不典型,仅有小腿肌肉疼痛,极似腓肠肌痉挛,故诊断有一定难度。耿建波和孟艳红[6]证实腰椎间盘突出症可以造成腓肠肌运动电位改变,也有可能发生反复发放的动作电位致前后各组肌肉的兴奋时间重叠,导致腓肠肌痉挛。本例可与腓肠肌痉挛鉴别的一点是小腿皮肤感觉减弱,左侧足跖屈肌力下降,左侧跟腱反射减弱,左侧直腿抬高试验(+),此为明显的坐骨神经损害指征。本例入院时问诊不够仔细,未详尽了解到发病与弯腰活动的密切关系,而把检查重点放在左小腿,且发现足跖屈肌力下降未深究原因,疏于进一步完善影像学检查,导致误诊。

2.3 诊断反思 本例提示临床医生遇到表现不典型的患者时,注意鉴别诊断,树立鉴别诊断意识是减少误诊的根本。鉴别诊断采取各系统逐一排除的方法加以甄别,如对突发腰腿痛患者,应从运动系统查起,先查肌力、病理征,有肌力减弱者应怀疑神经、肌肉病变,一旦出现病理征,要考虑中枢神经病变,注意排除颅脑或脊髓病变。其次查循环系统,如动脉搏动情况、皮肤温度、血管杂音、肢端血运情况、静脉曲张与否。而后查神经系统,如皮肤感觉情况、膝反射及跟腱反射,通过皮肤感觉检查了解支配该肌肉相关的神经节段情况。有皮肤感觉减弱或膝反射改变,需行神经定位诊断,CT及MRI可以明确神经压迫的具体位置、轻重程度及性质,有助于确立诊断。

来源:杨义靖.临床误诊误治,2011,24(8):0061.

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