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肝硬化病人行胆道手术的风险性(附五例报告)
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

乙型病毒性肝炎(乙肝)肝硬化行胆道手术与择期门体分流手术相比,术后并发症多,病死率高。而胆道疾病并存肝硬化或其他慢性肝病临床常见,容易被忽视,如处理不当,可导致不良后果。我院近2年收治乙肝肝硬化并胆道疾病5例,均行手术治疗。现将诊治体会报告如下。

1 病例资料

【例1】 男,44岁。因右上腹隐痛、食欲缺乏半个月,以胆囊炎、胆结石收住院。既往有乙肝病史10年。查体:皮肤、巩膜无黄染,腹软,右下腹及剑突下深压痛,莫菲征阴性,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。B超检查示胆囊结石。肝功能分级为Child C级。急诊在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中探查有腹水约250ml,胆囊10cm×5cm×5cm大小,张力高,囊壁明显增厚,胆囊内有10余枚米粒大小结石。术后腹腔引流管每天引流腹水300~400ml,术后第4天丙氨酸转氨酶、胆红素明显升高,巩膜黄染加深,腹部移动性浊音阳性,双下肢水肿。检查乙肝病毒标志物阳性,考虑慢性活动性乙肝,经护肝、降酶、退黄、利尿等治疗2个月,症状逐渐控制,黄疸、腹水消退,肝功能好转出院。

【例2】 男,40岁。因间断腹痛、低热1个月,加重9天住院。既往无肝炎病史。查体:巩膜轻度黄染,腹平软,右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,莫菲征阳性,肝脾肋下未触及,无移动性浊音。B超及CT检查示慢性胆囊炎,脂肪肝。急诊手术探查见肝脏质地较硬,呈结节状,胆囊增大壁厚,被大网膜包裹,胆总管增粗,上下通畅,行胆囊切除、胆总管探查T管引流、肝组织活检术。术后第2天黄疸加深,腹胀、腹痛加重,考虑重症肝炎。查丙氨酸转氨酶活性升高,乙肝病毒标示物(+)。予抗感染、护肝、利尿、支持治疗,术后第6天黄疸进行性加重,肝肾功能急剧恶化,腹水加重,第16天因肝功能衰竭并上消化道出血死亡。病理诊断:慢性活动性肝炎伴早期肝硬化,慢性胆囊炎。

【例3】 男,67岁。因皮肤、巩膜黄染在外院诊断为乙肝,治疗4月余好转,后CT检查示肝内外胆管扩张,以阻塞性黄疸收住院。查体:皮肤、巩膜轻度黄染,腹软,全腹无压痛,肝肋缘下未触及,无移动性浊音,肝功能分级为Child C级,凝血酶原时间(PT)明显延长。入院后经短期术前准备行手术探查。术中见肝脏呈小结节样改变,体积变小,胆囊萎缩,其内可触及大小不等结石,胆总管增粗,直径3cm,其下端取出漏砂样结石,手术切除胆囊,胆总管置T管引流。术后第3天巩膜黄染加深,腹部移动性浊音阳性,T管引流胆汁量少、色淡。术后半个月发生上消化道出血,经止血、护肝、利尿、输血等治疗出血控制,但病情进一步恶化,黄疸进行性加深,腹部膨隆,术后1个月因肝功能衰竭死亡。

【例4】 男,56岁。因皮肤、巩膜黄染40天,CT和B超检查示胆囊癌、胆囊炎入院。既往有乙肝病史20年。查体:皮肤、巩膜黄染,腹软,剑突下偏右深压痛,未触及腹部包块,肝肋缘下未触及,无移动性浊音,肝功能为Child C级,凝血酶原时间(PT)延长。行手术治疗。术中见肝脏呈结节样改变,胆囊正常,腹腔内有约200ml淡黄色腹水,行肝组织活检。术后第3天胆红素明显升高,腹水增加,加强抗感染、护肝、利尿治疗,病情无明显好转,自动出院。

【例5】 男,68岁。因腹胀、食欲缺乏3个月,双下肢肿胀1周,以肝硬化腹水收住院。既往有乙肝病史30余年。查体:慢性肝病面容,巩膜黄染,肝掌。腹部稍膨隆,有压痛、反跳痛,肝肋缘下未触及,脾肋缘下1cm,质硬,腹部移动性浊音阳性,双下肢水肿。肝功能Child B级,乙肝病毒标志物阳性。B超检查示肝硬化,脾大;慢性胆囊炎,胆囊多发结石,囊壁增厚,胆总管稍增粗。予护肝、降酶、对症治疗,腹胀消失,下肢水肿消退,但胆红素进一步升高,以直接胆红素增高为主,考虑阻塞性黄疸转外科手术治疗。查PT延长。术中探查见腹腔内有大量腹水,肝脏萎缩,表面呈结节样;脾大,门静脉增宽;胆囊增大、壁厚,内有数枚大小不等的结石;胆总管稍增粗,探查上下端通畅。行胆囊切除、胆总管切开T管引流术。术后予抗感染、护肝、降酶、补液等处理,病人逐渐出现意识障碍,呼吸困难,尿量少,血钾升高,呼吸道、消化道出血,最后因多器官衰竭于术后第7天死亡。

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