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锁骨下静脉穿刺置管误入颈内静脉
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-23

病例资料

【例1】 男,50岁,体重100 kg。因肝硬化门脉高压并上消化道出血,行脾切除、门奇静脉断流手术。病人入手术室后,局麻下行锁骨下静脉穿刺置管,操作过程顺利。手术历时3.5小时,术中出量2300ml,入量5250ml。术毕测中心静脉压(central venous pressure,CVP)9.0cmH2O,心率125/min,血压88/64mmHg,脉搏氧饱和度(SpO2)100%。给予血浆400ml、白蛋白10g、毛花苷丙0.4mg静脉滴注。2小时后,心率126/min,血压89/56mmHg,经锁骨下静脉导管测CVP 10cmH2O,SpO2100%。当时考虑为血容量不足,立即给予输血、止血及升压。随后再测CVP 13cmH2O,血压72/51mmHg,心率140/min,呼吸24/min,SpO2100%,考虑为心泵功能不全,给予多巴胺和多巴酚丁胺泵注,间羟胺、贺斯500ml静脉滴注,控制输液速度,避免肺水肿的发生。此时听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,遂考虑CVP增高是否和导管位置异常有关,立即摄床头X线胸片,显示导管置入右侧颈内静脉平甲状软骨水平。拔除导管,重新行颈内静脉穿刺置管,复查X线片示导管前端位于上腔静脉内,再复测CVP 4.5cmH2O,心率142/min,血压82/52mmHg。仍提示血容量不足,继续快速大量输血、补液,2小时后心率98/min,血压111/60mmHg,CVP 8cmH2O。随后血流动力学指标稳定,5天后病情平稳,转入普通病房。

【例2】 男,56岁。食管癌术后,经锁骨下静脉导管测CVP 15cmH2O,心率100/min,血压110/63mmHg,SpO299%,给予强心、利尿药物,减慢输液速度。复测CVP 14cmH2O,双肺听诊呼吸音清。遂考虑CVP增高是否和中心静脉导管位置异常有关,摄床边X线胸片示锁骨下静脉导管置入右侧颈内静脉内,经调整位置,将导管置入上腔静脉内,复测CVP为6cmH2O。

讨论

中心静脉穿刺置管广泛应用于监测中心静脉压、维持血容量及肠外营养供给,常选择锁骨下静脉穿刺,其具有以下优点:①穿刺成功率高;②并发症少;③易于固定,导管不易脱出或折断;④术后易护理;⑤对患者床上及颈部活动影响小。但导管尖端位置对临床应用有一定影响,尤其监测CVP时,中心静脉导管是否到位对准确判断病情有着重要意义。国外文献报告13857例成人锁骨下静脉穿刺中有15%不到位,其中部分导管进入颈内静脉。国内阜外医院麻醉科报道右侧锁骨下静脉穿刺90例次,其中小儿65例次,未到位44例次(67.69%),40例次进入右侧颈内静脉远心端;成人25例次,4例次(16%)进入右侧颈内静脉远心端[6]。本文2例导管均进入右侧颈内静脉,分析原因为锁骨下静脉进入上腔静脉时为钝角,穿刺时穿刺针在锁骨下静脉内,所以放置导引钢丝时易沿着静脉进入颈内静脉,可能和穿刺时的患者体位、穿刺针斜面的方向以及操作者的穿刺手法和置管技巧有关。

凡中心静脉导管位置异常,术中和术后监测的CVP值均偏高,甚至无法测量,从而影响对病情的判断与评估,造成误诊误治,本文2例即如此。另外,Maffessanti[7]提出当导管进入颈内静脉时,很容易发生静脉炎,产生静脉血栓。因此我们认为,行右侧锁骨下静脉穿刺置管时,要注意体位的选择、穿刺手法及置管技巧、穿刺针斜面的方向,必要时置管后行床边X线摄片以确定其位置。我们认为中心静脉穿刺时最好选择颈内静脉穿刺置管。右侧颈内静脉穿刺时,颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎在一条直线上,钢丝易进入上腔静脉,置管容易到位。此外,临床判断术后患者病情时,不能仅根据CVP检测值,要综合客观评估,避免判断病情失误而导致误诊误治。

来源:李春雨.临床误诊误治,2005,18(7):523.

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