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子宫颈癌临床延误诊断二例讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-22

自20世纪50年代后,随着临床阴道细胞学检查的广泛应用,子宫颈癌发病率在世界各地明显下降,但在发展中国家该病至今仍居妇科肿瘤的首位,宫颈癌的防治仍然是妇科临床的一项重要工作。因此,早期发现及时诊断和治疗,对避免误诊误治是极其重要的。本文报告2例收治并误诊的子宫颈癌病例,以引起同道注意。 【案例1】48岁。以阴道不规则流血半年,加重2个月,月经量增多5天前来就诊。平素月经周期规律(15岁,5/30天),月经量中等,无痛经。半年前始月经不规律,周期30~50天,月经量时多时少,行经期8~15天。后因阴道持续流血、量增多23天,出现头晕、乏力就诊于外院,行取环术,住院止血治疗3天,出血停止出院。1个月后再次发生超月经量流血伴大血块,并出现乏力来我院就诊,门诊以宫颈肿物性质待定收入院。查体:体温36℃,脉搏112/min,血压85/55mmHg。睑结膜、甲床苍白,表情淡漠,心肺听诊未闻及异常,腹软,无压痛。专科检查:已婚未产型,阴道畅,血量明显多于月经量。清除积血,宫颈Ⅲ度糜烂,宫颈后唇失去正常形态,有一3cm×4cm病灶,病灶中心见活动性出血;子宫前位,稍大。双附件增厚,无触痛。B超检查示子宫前位,5.7cm×5.4cm×5.2cm大小,子宫内膜厚0.8cm,后壁隐约可见2.4cm×2.0cm低回声结节;宫颈厚4.1cm,回声不均,血流丰富,盆腔内见深约1.8cm液性暗区。查血白细胞11.5×109/L,红细胞2.55×1012/L,血红蛋白49g/L。予输血及止血治疗后行宫颈3、6、9、12点活检,病理报告:宫颈3、9点原位鳞癌;宫颈6、12点早期浸润鳞癌。临床诊断为宫颈癌Ⅲ期,建议放疗后行手术治疗。患者转院行进一步治疗。 【案例2】36岁。以阴道流血性分泌物3个月前来就诊。半年前曾因阴道排液,有异味就诊于外院,以宫颈糜烂行阴道局部上药治疗10天,自觉症状好转停止治疗。1个月后又出现白带增多,色黄,下腹胀,再次就诊于外院,经门诊药物治疗后,自觉症状仍然时好时坏,断续治疗半年。3个月前阴道分泌物呈粉色,量逐渐增多,呈血性,来就诊。查体:体温36.5℃,脉搏75/min,血压95/65mmHg。意识清,双肺呼吸音清,心率75/min,腹平软。妇科检查:已婚未产型,阴道畅,有少量陈旧积血;宫颈Ⅱ度糜烂;子宫鸭卵大,双附件区未触及明显包块。查血白细胞9.2×109/L,血红细胞5.12×1012/L,血红蛋白120g/L。B超检查示子宫前位,3.8cm×4.7cm×6.2cm大小,子宫内膜厚0.6cm,宫颈厚3.0cm,回声均匀;双附件区未见异常。行宫颈环状电切术(简称Leep手术)。切除组织送病理检查,病理报告:宫颈原位鳞癌。入院后行子宫全切术,术后痊愈出院。 延误诊断原因分析 1.疾病早期症状无特异性:宫颈癌早期多无症状或仅有白带增多及分泌物中有血丝,与宫颈炎无明显区别,妇科检查宫颈光滑或只有轻度糜烂,医生肉眼难以判断,同时基层医院又忽略了细胞学检查及宫颈活检,造成误诊。本文2例均在第1次就诊后3个月或半年的时间确诊。 2.围绝经期误导:围绝经期卵巢功能逐渐减退,病人会出现不规则阴道流血的临床表现,而宫颈浸润癌也会表现为不规则阴道流血,两者临床表现具有相似性,临床医生面对围绝经期流血的病人,只想到功能性子宫出血的可能性而忽略了宫颈病变、忽视宫颈活检导致误诊误治。 避免误诊的措施 临床接诊子宫颈癌患者只要提高警惕,对就诊者常规做阴道镜与细胞病理学检查可提高诊断准确性。阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具,检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况,全面观察宫颈的鳞、柱状细胞交界处和移行带,评估病变,确定活检部位。通过阴道镜对宫颈细微结构的观察,镜下定位使活检目标更具准确性,可提高活检阳性率。几乎所有宫颈癌发生之前均要经过一个异常细胞局限于上皮内的时期,这些上皮内病变与浸润癌之间有许多共同的细胞学改变,主要表现为核大、核不规则和核深染、核分裂象增多,并出现细胞浆内糖原减少或缺乏,从而导致碘试验着色浅或不着色。提示临床对无症状或药物治疗效果不明显的宫颈炎,一定要进行细胞学及阴道镜检查,利用碘试验及阴道镜指导下活检,以期早期发现宫颈癌前病变或宫颈癌;接诊围绝经期有不规则阴道少量流血症状的患者,提醒临床医生在考虑到功能性子宫出血的同时,注意观察宫颈是否有病变,同时应结合阴道镜做细胞学检查,待排除宫颈病变后,方可按功能性子宫出血行保守治疗。

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