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老年肺结核误诊为肺癌手术一例反思
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-21
男,63岁。因间断发热、咳嗽9月余就诊,门诊以肺炎收入院。患者9个月前上呼吸道感染后出现发热,体温37.5~39℃,多于午后为重,20点后体温降至正常,不伴寒战、皮疹及出血点、夜间盗汗,感乏力,有轻度咳嗽,咳少许白色黏液痰,无痰中带血、胸痛、喘息及呼吸困难。患病1个月后于某院行胸部CT检查怀疑肺癌,行右肺中下叶切除术,病理诊断为炎性病变。术后患者仍经常发热、咳嗽、咳痰,反复应用抗生素治疗无效。术后6个月于该院复查胸部CT见右肺下叶又出现大片阴影,治疗2月余无好转,遂来我院。既往体健,有吸烟史20余年,已戒烟半年。查体:体温37℃,脉搏83/min,呼吸26/min,血压110/70mmHg。右侧背部见斜行长约10cm的手术瘢痕,右下肺触诊语颤减低,叩诊右肺下界位于锁骨中线第5肋间、腋中线第6肋间、肩胛下线第8肋间,左肺下界位于腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间,听诊右下肺呼吸音低,双肺呼吸音粗,右肩胛间区可闻及少许湿性啰音。查血白细胞11.5×109/L,中性粒细胞0.62,嗜酸粒细胞0.01,血红蛋白140g/L,红细胞4.35×1012/L,红细胞沉降率71mm/h;C反应蛋白22.86mg/L;痰涂片找结核杆菌3次均阴性;结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性。胸部CT示:右中下肺术后改变,考虑右下局限性液气胸;右肺上叶前段、左肺舌段及下叶背段见多发片状影,内见支气管气影。入院诊断:双肺炎症(继发性肺结核?隐源性机化性肺炎?);右肺中下叶切除术后;右侧局限性液气胸。给予哌拉西林、阿米卡星抗感染治疗,患者体温无明显变化。借阅原就诊医院手术病理切片会诊,镜下见肺组织中有灶性病变,部分病变融合,病变中央见红染干酪样坏死,周围有类上皮细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润,符合结核病病理改变。确诊为浸润性肺结核,给予四联抗结核药物治疗,1周后体温降至正常,症状消失,2个月后复查胸部CT示双肺病变明显改善。出院继续完成足疗程抗结核治疗,出院8个月后随访,患者无发热、咳嗽等症状,身体状况良好,胸部CT显示双肺病变进一步吸收。

误诊原因 1.临床表现不典型:老年肺结核大多病情迁延、症状不典型、并发症较多,容易造成误诊。本例虽以发热起病,伴有轻微咳嗽,但无盗汗、消瘦等其他结核中毒表现,亦无咯血、胸痛等呼吸系统症状,致使临床医师忽略了肺结核的相关检查。 2.影像学缺乏典型特征:肺结核好发部位为肺尖、上叶后段和下叶背段,而本例初次就诊时胸部CT显示右肺中叶及基底段片状影,临床医生仅根据患者年龄较大,发热时间长,应用抗菌药物治疗无效,即主观诊断为肺癌,未行相关检查即予手术治疗。据报道,老年肺结核病变常累及肺下叶,其比例高于中青年患者。 3.病理科医生诊断水平欠佳:患者手术病理显示典型的结核特征,但术后病理报告为炎性改变,尽管未明确结核诊断,但也并未提示肺癌的诊断依据,因病理科医生与临床医生未能进一步沟通,致使患者长期误诊。 教训与反思 我国是全球22个结核病高负担国家之一,位居世界第2位。老年人为结核病的易感人群,2000年全国结核病流行病学抽样调查报告显示男性在50岁以后患病率呈直线上升。然而,此种流行病学特点并未引起临床医生的足够重视,一旦发现老年男性肺部出现病变首先考虑肺癌,如本例未按照一般肺结核的诊断步骤与方法进行鉴别诊断即盲目手术。纤维支气管镜对肺结核的诊断是不可缺少的,本例在手术前若能首先进行该项检查或行经皮肺穿刺活检,可取得诊断依据,避免误诊及手术。 来源:魏春华.临床误诊误治,2008,21(9):048.

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