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慢性硬膜下血肿钻孔引流术致脑穿刺伤二例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-21

我院2003~2010年行慢性硬膜下血肿钻孔引流术112例,有2例术中发生脑穿刺伤,占1.79%。本文将损伤原因及相关预防措施分析如下。 一、病例资料 【例1】男,52岁。因头痛7d伴右侧肢体无力、恶心、呕吐3天入院。查体:意识模糊,格拉斯哥昏迷评分(GCS)11分,右侧肌力Ⅲ级,左侧肌力Ⅴ级,病理征阳性。头颅CT示左侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿伴脑中线向右偏移。在全麻下行左侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术,术中置入引流管时有阻力感,发现引流管内有脑组织样物进入,随即退出引流管,调整位置和方向后将引流管置入硬膜下血肿腔,完成慢性硬膜下血肿钻孔流手术。术后患者出现意识不清和言语模糊症状,右上肢麻木无力感加重,复查头颅CT示左侧慢性硬膜下血肿已清除,左颞叶有条索状脑穿刺伤灶。予预防感染、营养脑细胞、预防癫痫等对症治疗1个月。再次复查头颅CT示左颞顶叶脑组织高密度影,左侧慢性硬膜下血肿术后改变。患者症状好转,意识清,右上肢感觉及运动基本恢复,痊愈出院。 【例2】女,64岁。因头部外伤伴头痛、右侧肢体无力1月余入院。查体:轻度嗜睡,GCS 14分,右侧肢体肌力Ⅲ级,左侧肢体肌力Ⅳ级。行头颅CT扫描示左侧额颞顶部有等密度新月形血肿影,诊断为左额颞顶慢性硬膜下血肿。予钻孔引流术,术后仍诉头痛,硬膜下引流管有鲜红色血性液体流出。术后第2天复查头颅CT发现硬膜下引流管过深,引流管头端位于额部,左额叶脑组织可见高密度挫伤灶。予头部伤口换药,引流管退出2~3cm后持续引流。术后5d复查头颅CT示左额颞顶慢性硬膜下血肿已清除,拔出引流管,痊愈出院。3个月后复诊,患者一般情况良好,未诉不适,复查头颅CT无血肿复发。 二、病例讨论 1.钻孔引流术中损伤脑组织的原因:慢性硬膜下血肿是临床常见病,占颅内血肿的10%。钻孔引流手术是治疗该病的首选方法,但术中可能发生引流管刺伤脑组织的并发症。分析原因主要是术者经验不足,操作不当,未能正确掌握引流术的技巧。由于颅骨钻孔较小,需将引流管弯曲较大角度后方可经颅骨钻孔置入硬膜下血肿腔,插管过程中血肿释出后脑组织复张与颅骨之间距离缩小,硬膜下间隙相对较狭窄,也增加了操作的困难,是造成引流管刺伤脑组织的重要原因,加上引流管材质较硬,粗细不当,容易戳伤脑组织。本组例1术者未将引流管置入硬膜下血肿腔而刺伤脑组织。钻孔引流术中适当深置引流管有利于血肿的冲洗和引流,也有利于减少颅内积气,但如果将引流管过度向血肿前侧(额部)送入,放置过深可能导致引流管前端刺伤额叶脑组织。本组例2即因此而损伤脑组织。 2.预防措施:术中精细操作,是预防和避免钻孔引流术中误伤脑组织的重要措施。本文例1血肿钻孔引流术中,当引流管刺入脑组织时有明显的阻力感,管腔内有脑组织样物,此时应警惕刺伤脑组织可能。术中将引流管置入硬膜下血肿腔时无阻力感,回抽有暗红色血液经引流管流出,确认置入引流管在硬膜下血肿腔内,才能调整引流管的方向和位置并进行冲洗,避免操作不当而造成严重后果。有报道适当扩大颅骨钻孔以有利于放置引流管,但增加了不必要的损伤,也延长了手术时间。手术器械的改进也是预防刺伤脑组织的重要措施。文献报道将粗细适宜(直径2~3mm)的金属圆条末端塑形后做成J形,制成自制硬膜下导引针,将导引针经过引流管头端的侧孔穿入,使引流管弯曲成一定弧度,绕过颅骨钻孔,将引流管与大脑表面平行置入硬膜下血肿腔,可以有效防止刺伤脑组织。在钻孔冲洗引流术中,放置硬膜下血肿引流管一般不应超过硬膜下血肿的半径,在置入引流管前预先在头皮表面测量放入引流管的长度,术中可以使用带刻度线的9号硅胶引流管,置入长度一般不超过6cm,或在引流管相应位置结扎丝线作为标记,防止置入引流管过深而导致医源性损伤。 来源:李德龙.临床误诊误治,2010,23(12):1139.

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