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小儿手术后顽固性乳糜腹水治疗回顾
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-21
本文回顾笔者两次手术救治在某儿童医院实施肝外性门脉高压症肠腔分流术后发生顽固性乳糜腹水和消化道大出血的生命垂危患儿。为总结类似患者的治疗经验,帮助临床医生提高小儿门脉高压症及相关并发症的治疗水平,现以患儿家属提供资料和笔者亲历的诊治过程,对本例进行分析。1.病例资料⑴门脉高压症的确诊:患儿于2002年8月30日出生,出生至6个月时情况良好。其后至发病前,有感冒、支气管肺炎等病史,与其他儿童的区别是病程较长,每日大便2或3次,身体不适时更频。2005年秋入幼儿园后感冒次数增多,同年12月22日开始咳嗽、发热,在当地医院输液治疗(具体药物不详)症状无明显好转,25日改用阿奇霉素治疗。26日早晨家长在患儿枕头上发现有少量鲜血,未引起足够重视,去医院就诊,医生认为是鼻腔黏膜破裂所致出血。28日9时许,患儿突然从口腔中呕出大量鲜血,量约200mL,随即往某儿童医院内科门诊就诊,收入血液科病房。入院当日患儿又大量呕血2次,血小板骤减至6.6×109/L。入院次日胃镜检查示:食管上段静脉曲张,呈明显蓝色结节状隆起,直径>6mm,部分管腔闭塞,未见活动性出血。内镜诊断为食管静脉重度曲张。腹部B超示:肝脏回声增粗,门静脉海绵样变性。2006月1月2日腹部CT检查示:肝脏形态、大小正常,脾脏明显增大,肠系膜浑浊,脂肪密度增高,并见多个淋巴结影。增强扫描动脉期肝脏未见明显强化灶,腹腔动脉和肝动脉增粗;门静脉主干和左右分支未显示,其周围可见粗大混乱的侧支血管,但外围静脉分支仍可见;肝左和肝中静脉清晰,肝右静脉显示不清,下腔静脉未见明显狭窄征象;胃底及食管下端壁强化明显。CT报告:门静脉海绵样变,门脉高压征象;脾大,食管胃底静脉曲张。2005年12月28日~2006年1月6日在该院血液科治疗期间,先后6次查血常规,提示血小板最低5.1×109/L、最高10.0×109/L。⑵肠腔静脉转流术后出现顽固性乳糜腹水:2006年1月10日患儿从血液科转入普外科,次日会诊确诊为门脉高压症,于1月19日行肠腔静脉H型架桥转流术。术后4天(1月23日),患儿排便,以后大便正常。术后血小板逐步回升,1月25日为18.9×109/L,1月30日为31.2×109/L。1月27日和2月2日血生化均正常。患儿术后禁食6天,术后8天(1月27日)开始流质饮食后感明显腹部膨隆,患儿诉腹胀难忍,尿量减少。诊断为术后乳糜腹水,医院会诊意见是乳糜腹水多可逐渐吸收,不到万不得已不做引流。用呋塞米利尿、补钾,改为半流质饮食,并减少输液量直至完全停止输液。1月28日肠系膜上静脉造影示:未见造影剂流向下腔静脉。2月3日B超检查示:下腔静脉及肠系膜静脉吻合处血流速度增快;肝脏回声增粗、增强,脾脏较前缩小;腹腔大量积液。2月8日尿量骤减,肾功能无异常,肾内科会诊考虑为补液量不足,建议禁食、静脉补液和利尿、补钾。2月8日~20日禁食,21日开始饮用少量水与果汁、粥汤等非脂肪类流质,但腹水未见好转。首次术后32天(2月21日)实施大隐静脉腹腔转流术,术中自腹腔吸出2900mL乳糜腹水,腹腔内仍遗留约1000mL乳糜腹水。尽管术后完全禁食,但次日即出现腹胀并进行性加剧,较术前更严重。针对大量乳糜腹水,3月1日行颈部深静脉置管,3月2日行腹腔穿刺置管外引流术,术中引流出乳糜腹水400mL。此后每日自腹腔引流出1200mL乳糜腹水并经静脉回输,同时静脉补液1200mL(包括静脉高营养液1000mL),酌情增加利尿剂后,引流液减少到500~600mL/d,腹胀症状有所缓解。4月10日始连续24小时引流,期间有1日患儿出现发热,考虑回输乳糜腹水有病原菌感染,停止回输乳糜腹水。次日起患儿病情再度恶化,乳糜腹水引流量2000~3000mL/d,最多达4000mL/d,患儿呈严重脱水状态。4月13日出现高热,用阿奇霉素、利巴韦林及解热镇痛剂等药物后,次日体温正常,却出现较大量呕血和黑便。此后患儿精神不佳,引流液中偶带血色。4月27日又开始高热,持续至5月28日,腹泻次数增加,最多每日达9次。5月5日晨患儿突发抽搐,持续达20分钟,经抢救,至午间逐渐苏醒,脑CT检查未见明显异常,神经内科会诊认为抽搐由长期缺乏营养所致。期间血小板严重低下、天冬氨酸转氨酶偏高、γ-谷氨酰转移酶明显升高,因长期持续静脉高营养,使血液标本无法分离,某些检验无法进行。
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