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以非特异性临床表现为主的甲状腺功能减退症一例长期误诊
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-19

1 病例资料

男,81岁。因双下肢水肿、心悸、腹胀2年,加重伴气促、胸闷、头晕、呕吐3天入院。2年前无明显诱因出现双下肢水肿、心悸、腹胀、食欲缺乏。半年前在外院心电图检查提示窦性心动过速,右室肥厚。3天前出现胸闷、气促、头晕、呕吐少量胃内容物,呕吐后腹胀无明显减轻,排柏油样便,不能进食水,上述症状逐日加重,卧床不起,遂入我院。无高血压病、糖尿病、肝病及肾病病史,无头痛、抽搐、发热、咳嗽、胸痛。查体:体温36.4℃,脉搏150/min,呼吸26/min,血压110/70mmHg。表情淡漠,声调低沉,皮肤干燥,眼睑轻度水肿,口唇无发绀;甲状腺不大,颈静脉充盈;双肺听诊未闻及异常,心界向左扩大,触诊无震颤,心率180/min,律不齐,心音低钝,听诊未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝、脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱;双下肢轻度指凹性水肿。查血白细胞12.0×109/L,红细胞3.47×1012/L,血红蛋白115g/L,血小板58×109/L;血总胆红素53.4μmol/L,直接胆红素23.8μmol/L,间接胆红素29.6μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT)1647U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)2610U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1553U/L,肌酸激酶(CK)1497U/L,肌酸激酶同工酶51U/L;白蛋白27.5g/L,球蛋白23.5g/L,总胆固醇(TC)2.7mmol/L,甘油三酯0.08mmol/L;血肌酐(Cr)228.26μmol/L,尿素(BUN)26.26mmol/L;空腹血糖1.56mmol/L;血、尿淀粉酶及红细胞沉降率均正常;尿蛋白(++);粪隐血试验(+++);乙肝五项、甲肝抗体、丙肝抗体、抗核抗体及类风湿因子均阴性。心电图示:快速心房颤动(房颤),心率170/min,左室心肌缺血。X线胸片示:心影向双侧扩大,心胸比为0.61;腹部X线透视示腹部肠腔充气、扩张,未见液平面。胸部彩超示右侧胸腔少量积液。腹部B超示少量腹水,各脏器未见异常。心脏彩超示:全心扩大,以左心腔为著,室间隔及左室后壁厚度及回声均正常,运动呈普遍一致性减弱,主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣均可见直径0.3~0.4cm的强回声团,肺动脉瓣未见异常,每搏输出量、射血分数及短轴缩短率均降低;主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣均见中量反流信号,肺动脉瓣见少量反流信号。彩超诊断:①扩张型心肌病;②老年退行性瓣膜病;③主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣中量反流;④主动脉粥样硬化;⑤左心功能减低。初步诊断:①扩张型心肌病,慢性充血性心力衰竭急性加重期,快速房颤;②肺部感染;③急性中毒性肝炎;④上消化道出血,胃癌待排除;⑤急性肾衰竭;⑥重度营养不良,低血糖症。予高流量吸氧,静脉应用呋塞米、多巴胺进行利尿、抗心力衰竭治疗,缓慢静脉注射盐酸胺碘酮控制房颤,奥美拉唑、氨甲环酸控制上消化道出血,盐酸洛美沙星控制肺部感染,果糖二磷酸钠、能量合剂、肌苷、大剂量维生素C、苦碟子注射液、参脉注射液以及甘草酸二胺注射液等保护心、肝、肾功能,并辅以支链氨基酸、新鲜血浆等支持治疗。3天后心悸、胸闷、气促、头晕明显减轻,尿量增多(平均每日尿量2000mL),房颤、心室率得到控制(80/min),双下肢水肿明显消退,夜间能平卧睡眠。复查血白细胞6.4×109/L,中性粒细胞0.78;尿蛋白(+),粪隐血(-);血ALT 178U/L,AST 209U/L,LDH 596U/L,CK 631U/L,CK-MB 27U/L;BUN 13.68mmol/L,Cr 183.95μmol/L。但仍不思饮食、腹胀,高度怀疑胃肠道肿瘤,继续上述治疗的同时,行全消化道钡剂X线透视及上腹部CT检查,排除上消化道恶性肿瘤、溃疡等器质性病变。入院10天后心悸、胸闷、气促及水肿症状完全消失,房颤、心室率稳定,肝、肾功能基本恢复正常,尿蛋白(±)。但患者仍不思饮食、腹胀,精神极度萎靡、嗜睡、少言。再次追问病史,近2年食欲进行性减退,畏寒、倦怠、言语缓慢、音调低哑、腹胀、便秘,入院前1个月卧床不起。再次仔细查体,患者神情淡漠、行动迟缓、舌体肥大,眉毛、阴毛均严重脱落。高度怀疑甲状腺功能减退症(甲减),查游离三碘甲状腺原氨酸1.395pmol/L,三碘甲状腺原氨酸总量0.788nmol/L,游离甲状腺素4.801pmol/L,甲状腺素总量11.479nmol/L,促甲状腺激素41.335mU/L。修正诊断为甲减。予左甲状腺素片替代治疗,1周后症状明显好转,可自行下床活动。1个月后症状基本消失,复查甲状腺功能基本恢复正常;血尿常规、肝肾功能、血清CK和LDH等均恢复正常;左室收缩功能基本正常;胸、腹部B超示右侧胸腔积液及腹腔积液均消退。出院后门诊随访2个月,食欲、精神已完全恢复正常,水肿、心悸等再未复发,复查甲状腺功能均在正常范围内,继续服用维持量甲状腺素片随访治疗。

2 讨论

2.1 发病特点 甲减临床表现无特异性,可引起全身多系统症状,全身各系统处于低代谢状态,可有食欲减退、腹胀、便秘、心率缓慢、心包积液、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡等多系统表现,临床极易误诊。谢丹红等报道的15例原发性甲减误诊为营养不良、缺铁性贫血各3例,慢性肾炎、肾病综合征2例,高脂血症、冠心病各2例,先天性巨结肠症、非特异性心包炎、抑郁症各1例;误诊5天~10年,中位误诊时间3个月。文献报道,甲减可引起反复上消化道出血,出现以血清CK异常升高为主的原发性甲减及甲减引起单纯肾功能损害的少见表现。郭爱玲等报道1例69岁女性,因反复昏迷10年,曾一直被误诊为精神分裂症,并长期服用抗精神病药物,最后确诊为重度甲减、黏液水肿性昏迷,予甲状腺素片替代治疗痊愈。本例入院初期突出表现为快速房颤(心室率达170/min)、急性左心衰竭,心脏彩超示扩张型心肌病样改变,严重肝、肾功能损害,血清CK、LDH异常升高等均为甲减的少见表现。

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