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自发性食管破裂误诊为消化性溃疡并穿孔
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-19

1 病例资料

男,53岁。因呕吐及突发性上腹痛4h入院。4h前饮酒后呕吐,上腹部持续性剧烈疼痛,并向左腰部、左前下胸壁及左肩部放射,休息后不缓解,遂到我院就诊。有胃炎及乙型肝炎(乙肝)病史12年,长期嗜酒,每天饮酒300ml。发病以来,无畏寒、发热,无腹泻、黑便,无肉眼血尿。以腹痛待查收入院。查体:体温36.5℃,脉搏101/min,呼吸18/min,血压130/90mmHg。意识清,精神差,痛苦面容,大汗淋漓,强迫坐位。皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,心率100/min,律齐,未闻及杂音,双肺呼吸音正常。腹平坦,上腹部压痛及反跳痛(+),肝脾肋下未触及,肠鸣音稍弱,移动性浊音(-)。查血白细胞4.9×109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.11,红细胞4.23×1012/L,血红蛋白150g/L,血小板187×109/L;血淀粉酶163.70U/L。HBsAg(+),HbeAb(+),抗HBc(+)。摄腹部立位X线片示:双膈下未见游离气体影,腹部无液平面,肠管未见明显扩张。腹部B超检查示:肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常,腹腔未见明显游离积液。心电图示窦性心动过速。诊断:①消化性溃疡并穿孔;②继发性腹膜炎;③乙型肝炎。在全麻下行剖腹探查术,术中发现肝脏呈肝硬化改变,表面可见2个直径1.0cm大小的囊肿;胆囊、脾及胰腺未见异常;胃及十二指肠未见溃疡病灶及穿孔征象,胃幽门处有轻度炎性水肿;小网膜囊孔处有少许脓性分泌物,小肠及阑尾未见异常;腹腔及盆腔未见积液。遂于小网膜孔内置橡皮引流管后关腹。术后诊断:急性胃炎,原发性腹膜炎。术后常规留置镇痛泵,患者仅感觉上腹部及左胸部隐痛,无发热。腹腔引流管无液体流出。术后第3天感左侧胸痛明显,伴呼吸困难。听诊左下肺呼吸音消失。摄胸部X线片示:左侧胸腔中等量积液,膈疝待排。遂在局麻下于左侧腋中线第6肋间作一小切口,行左侧胸腔闭式引流术,术中引流出大量咖啡色液体,有明显恶臭味,置入胸腔引流管引流液体1000ml。胸水检查提示为炎性渗出液,培养发现白色念珠菌生长。查血清结核抗体阴性,红细胞沉降率65mm/h,癌抗原125正常。术后第4天胸腔引流液体800ml,腹腔引流管无液体流出,遂拔出腹腔引流管。术后第5天胸腔引流液体约750ml。患者诉双侧胸痛,咳少量黏液痰,伴间断发热,体温38.6℃,听诊双下肺呼吸音减低。复查胸部X线片示:左侧包裹性液气胸,右侧包裹性胸腔积液。疑诊食管破裂,遂口服2ml亚甲蓝稀释液后左侧胸腔闭式引流瓶内液体立即变成蓝色,证实诊断。后转上级医院治疗37d后恢复良好,痊愈出院。出院诊断:①自发性食管破裂;②双侧胸腔积液;③急性胃炎;④乙型肝炎。

2 讨论

2.1 发病机制 临床约80%的自发性食管破裂与呕吐有关。因食管的解剖特征是食管上中段相对独立,其周围组织,如大血管、气管等具有相互支撑作用;而食管下段毗邻器官较少,胸膜相对游离,缺乏保护,使得食管在受到气压伤时容易发生破裂。连续剧烈呕吐时食管上括约肌反射减弱,不能及时开放,而胃内容物又不断流入食管,使食管内压力持续上升,加上呕吐时膈肌下降,加大了食管内压与胸腔负压之间的压力差,此压力差作用于食管某一薄弱区或薄弱点,导致自发性食管破裂。

2.2 临床特点及鉴别诊断 本病又称为Boerhaave综合征,占所有食管穿孔的15%,发病率为1/6000,误诊率达75%,病死率25%~100%。自发性食管破裂多见于长期嗜酒、暴饮暴食者,男性多发,发病前多伴有剧烈呕吐,临床表现为胸背痛、剑突下痛或上腹痛,伴发热、呼吸困难,甚至休克,其中呕吐、胸痛、皮下气肿被称为本病的三联征。查体患侧呼吸音减低或消失,颈部皮下捻发感,上腹部腹肌紧张,可有压痛及反跳痛。诊断自发性食管破裂需注意与自发性液气胸、主动脉夹层、冠心病、肺栓塞、贲门黏膜撕裂症、胃及十二指肠溃疡并穿孔、急性胰腺炎等疾病鉴别。依据典型的症状和体征,结合X线或CT片的检查结果,必要时可行食管碘水造影或口服亚甲蓝溶液协助诊断。

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