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不典型肠套叠二例临床分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-18

【例1】 患儿,男,11个月。主因阵发性哭闹伴恶心呕吐14小时,排黏液便1次,于2000年5月2日23时40分入我院。入院前曾于发病后10小时和13小时先后到两家医院就诊,并分别行相关辅助检查和拟肠炎处理,未能奏效。经小儿内科、外科及传染科会诊,诊断为急性菌痢。予以抗感染、补液及对症处理,疗效不显著,患儿仍有恶心、呕吐,呕吐物混有胆汁。入院4小时,于右上腹部触及典型腊肠样肿物,腹部B超示:右上腹、肝下可见分层样包块,短轴呈同心圆征,直径29mm,中央强回声区内可见淋巴结影,长轴为假肾征。包块近端肠管未见明显扩张,蠕动可,腹腔未见游离液体。全腹探查未见其他病灶。超声提示为急性肠套叠。此间患儿排红果酱样大便1次,镜检:白细胞3~5/HP,红细胞满视野/HP。诊断明确后,转外科应用汞柱调压灌肠器行空气压力灌肠,顺利复位。

【例2】 患儿,男,9个月。主因呕吐20小时于2001年1月9日5时30分入院。入院前20小时无明显诱因出现呕吐,呕吐物初为所进乳汁及胃内黏液,后为胆汁样物,呕吐次数频繁。在当地曾给予输液治疗,未能奏效。无发热,精神不好,无剧烈哭闹。病初9小时内排黄色软便2次,后未再排便,尿量渐少。患儿既往体健,母乳喂养,初加辅食。查体:体温37.2℃,脉搏110/min,呼吸28/min,体重9公斤。精神欠佳,轻度脱水征。腹平,未见胃肠型蠕动波,肝脾不大,未触及包块,全腹无压痛及肌紧张,肠鸣音正常存在,克氏征阴性。血红蛋白99g/L,白细胞11.0×109/L,中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,拟诊胃肠功能紊乱、轻度脱水,予以静脉补液及支持对症治疗,入院3小时上腹部正中触及腊肠样肿物,位置较深。腹部B超示:左上腹探及分层样包块,考虑为肠套叠。转外科在X线透视下空气灌肠复位。

肠套叠多见于肥胖健壮的2岁以下的婴幼儿,以4~10个月最为多见。病因至今尚未完全明了,一般认为多由于婴幼儿加辅食期,肠蠕动规律有较大变化,易发生肠蠕动紊乱所致。外界因素如食物性质、环境的改变,肠管本身疾病如肠炎等可诱发肠蠕动紊乱。高胃泌素血症是婴幼儿肠套叠的主要病因[1]。肠套叠典型的临床表现为腹痛、呕吐、血便(红果酱样便)及腹部肿物。腹痛在婴幼儿可表现为突然阵发性哭闹、屈腿、面色苍白,腹痛发作后不久即可发生呕吐,血便在典型病例多于发病后4~12小时出现,腹部肿物于肠套叠发生后即可出现。

本组例1虽有腹痛及呕吐表现,但于病后18小时方触及典型腊肠样肿物,18小时后才排出典型红果酱样大便。例2仅有呕吐,无典型腹痛表现,发病23小时触及腊肠样肿物,至病后24小时亦未见红果酱样大便。如除外触诊技术及工作态度因素,腹部肿物有可能早期发现,但排血便时间均较晚。2例均经腹部B超确诊,并经X线透视下空气灌肠证实。幸确诊及复位时间均<24小时,否则将造成严重后果。文献报道如病程超过1~2天,尤其是已有严重脱水、中毒或休克等症状,多需手术复位或肠切除,则病死率显著增高,达2%~5%。分析2病例延误诊治原因,除上述不典型表现外,还有以下原因:①查体欠仔细,如例1相信常规X线透视而未进行仔细查体;②业务知识掌握欠全面,异常情况未能深入分析,综合判断。如例1病后10小时,非脓血便大便镜检红细胞15~18/HP,明显多于白细胞2~4/HP,应结合腹痛呕吐症状,进一步仔细查体,综合分析。为减少或避免误诊误治,作为儿内科医师,应做到以下几点:①熟练掌握跨科知识,对体质健壮的婴幼儿出现不伴发热及腹泻的非喷射状呕吐,应考虑肠套叠的可能;②熟练掌握小儿体格检查方法,并做到认真仔细。腹部肿块对肠套叠的诊断有决定性意义,肿块常位于右侧上腹部肝下,形状呈腊肠样,有弹性,稍可活动,并有压痛;③对可疑肠套叠,可选择无创伤的腹部B超检查,探及一特征性的同心圆肿块可助诊。

来源:孟庆祝.华北国防医药,2002,14(2):151.

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