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定位小肠出血的诊断体会
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-18

隐匿性、复发性小肠出血,用常规检查方法难以查明出血部位,这种出血可以是隐匿性的,也可以是大量或明显的,出血来源由于在十二指肠空肠曲以下的小肠,离口腔、肛门较远,胃镜、肠镜难以达到,而造影核素扫描检查需一定条件,且指导临床医生手术定位也存在偏差,手术探查风险大,阳性率低,所以术前确定出血部位十分重要。1995年1月~2003年6月我院引进数字减影与血管造影技术(DSA),通过短暂留置造影管、术中注入亚甲蓝技术,诊断隐匿性小肠出血27例,均取得满意疗效,现总结报告如下。 本组27例中,男16例,女11例;年龄23~78岁,中位数年龄50.5岁;病史10~20年。 本组均有下列临床症状和体征,按出现的频率依次为中腹或全腹不适或腹痛、食欲缺乏、恶心、间断排柏油样便或暗红血便、贫血;中腹部有压痛,肝脏增大,有腹水,粪隐血试验强阳性。胃镜、十二指肠镜检查均未见出血灶。 在DSA监视下,采用Seldinger经股动脉穿刺法,选择性进入肠系膜上动脉造影,造影剂总量为40ml,流速6ml/s,出血速度>0.5ml/min,可发现造影剂在病变部位外溢或局部聚集。慢性出血者,寻找代表肿瘤或血管异常的不正常血管影像,明确出血部位后,留置造影导管,即行剖腹探查术。术中于导管注入亚甲蓝2~4ml,确定外溢部位,拔除造影导管,将超过病变范围两端至少5cm的肠管切除,行肠端端吻合术。 男,35岁。1996年因上消化道出血在外院疑为门静脉高压症所致上消化道出血,行三腔管压迫止血无效,临床除外门静脉高压症,经积极准备后行剖腹探查术。术中见胃内充满积血,但贲门至幽门处未见病变,发现幽门管有大量新鲜血涌向胃腔,疑胆道出血而探查胆道,未见异常。疑十二指肠出血行十二指肠降部前壁切开,见内含大量鲜血,壶腹开口处有新鲜血喷出,即将胰头翻向左侧,发现胰十二指肠上动脉之后有拇指头大小的球型扩张动脉瘤,与胰管相通,破裂出血,行动脉瘤切除、胰管修补置管术,痊愈出院。1年后又因消化道出血并失血性休克急诊入我院,遂行腹腔动脉、肠系膜动脉造影,发现回肠动脉分支处肠管造影剂溢出,手术剖腹探查,于留置管注入亚甲蓝2ml,发现回肠末端、盲肠染蓝共10cm,即行右半结肠切除。术后病理诊断:小肠溃疡出血。痊愈出院。 本组手术切除肠管长度不等,平均30cm,均为1次性根治,治疗10~18天出院。病理类型与文献报道一致,其中腺瘤性息肉9例,溃疡7例,毛细血管扩张症6例,子宫内膜异位症、动脉瘤各2例,海绵状血管瘤1例。 讨论 本组提示临床遇有消化道出血的情况,除想到常见病外,要特别注意少见病引起的消化道出血,其中血管病变是很重要的原因。大多数消化道出血行内镜检查多能明确出血原因,但有些肠道出血呈隐匿性,复杂性,诊断困难。小肠镜由于价格昂贵尚未推广,应用困难。小肠出血性病变由于病变小,手术时很难发现,其典型病变多为小肠溃疡、小肠肿瘤、血管异常、美克尔憩室等,极易漏误诊或无法根治,因此术前定位至关重要。DSA造影可确定病变部位,术中切除肠管范围的大小由亚甲蓝标记,具有高选择性、避免手术的盲目探查和遗漏出血部位等优点。来源:丛嘉.临床误诊误治,2004,17(3):199.

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