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腰椎间盘突出症手术并发症及疗效不佳的原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-18

腰椎间盘突出症手术的并发症和疗效较差并不多见,我院骨科自1972~1993年间施行腰椎间盘手术463例中发生19例,其中男12例,女7例;年龄17~73岁。除神经根损伤2例外,17例经2次手术治愈。随访1~9年,13例无腰痛,4例常年腰部酸痛不适。现分析原因如下。

一、椎间隙感染2例 由于手术创伤使机体抵抗力降低,椎间盘本身血运差,髓核摘除手术使微弱的血供进一步破坏,手术后椎间隙血肿、残留组织碎片及明胶海绵等形成感染源。也可能与感染灶存在有关,2例均为女性,有盆腔炎病史。术后第7、11天诉腰痛,逐渐加重,翻身困难,双下肢放射痛较术前加剧,触摸腰部似有痉挛样发作。体温38℃,血象正常,血沉分别为38mm/h、54mm/h,大剂量抗生素治疗无效,分别于术后第16、19天再手术,术中见椎间隙、神经根周围有稀薄脓液及明胶海绵,清除后用生理盐水冲洗椎间隙,置管负压引流,继续抗感染治疗2周,切口一期愈合。半年后复查椎体间已融合。为防止椎间隙感染,应注意以下几点:①严格术前准备,凡有急、慢性炎症病灶者暂缓手术;②重视无菌技术操作,术毕冲洗椎间隙,清除组织碎片及异物;③严密止血,切口置橡皮片引流条;④预防性应用抗生素7~10天。

二、脑脊液漏 本组有11例硬脊膜破裂,形成脑脊液漏2例,硬脊膜裂口为2~4mm,有脑脊液外溢,此2例均经手术修补治愈。本并发症重在预防,凡腰腿痛病人,大多数经过推拿、骶椎管注药,使椎管内广泛粘连,切除椎板之前需细心分开粘连,咬断椎板后应轻轻提起,以防撕破硬脊膜,若不慎撕破,即使软脑膜完整,不论裂口大小均应缝合,以防形成硬膜疝,压迫脊神经。若已形成脑脊液漏,及时拔除切口引流条,加压包扎,俯卧头低足高位1~2周,漏口多可闭合。如脑脊液溢出量多,应积极手术修补。

三、术后疗效不佳13例 单凭腰椎平片诊断下腰椎病损易发生漏诊。由于腰椎间盘突出常与腰椎管狭窄同时存在(约占49.2%),而腰椎管狭窄同时伴有腰椎间盘突出者高达90.8%。基层医院CT检查未普及,而椎管造影是诊断腰椎间盘突出、腰椎管三联症[3]简单可靠的检查手段,以明确单纯性腰椎间盘突出或同时并存狭窄,并可提示椎管狭窄的程度和范围。因此漏诊是术后疗效不佳的主要原因。最常见的错误是做出腰椎间盘突出的诊断,而遗漏腰椎管狭窄。本组有3例仅摘除椎间盘,未处理椎管狭窄,术后仍有顽固性腰腿痛,经再次手术治愈。提高疗效的措施:

1.术式选择:严格掌握手术适应证是获得优良手术疗效的前提,唯纤维环、后纵韧带已破裂,髓核已脱出至椎管内,出现顽固性腰腿痛及腰椎管三联征,应考虑手术治疗。术前要准确定位,下腰椎手术先显露骶骨并依其为标志,紧靠其上方为腰5,再向上依次类推。椎板切除的范围应依据椎管内病变程度和范围而定。开窗术仅适合早期确无继发性病理改变的腰椎间盘突出和青少年患者,本组开窗术9例中,同一间隙双突出被遗漏一个者2例,未找到突出的椎间盘3例,移行椎定位错误2例,显露不清、误伤神经根2例。凡病程长、体征多、症状重、神经根损伤范围广的患者,多提示为多间隙突出或椎管三联征,手术必须处理好突出和狭窄两个问题,应选择扩大的半椎板或全椎板手术,便较容易处理增厚的黄韧带,松解硬脊膜、神经根与周围的粘连。如突出合并侧隐窝狭窄,神经根卡压严重,不能强行分离,先用2.5mm椎板钳咬除侧隐窝后壁,扩大神经根管内口的外侧缘,充分切除增厚的黄韧带,椎体后缘增生的骨赘应切除或用冲击器打平。

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