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自身免疫性甲状腺病相关肾病综合征误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-17

【病例】 女,48岁。因乏力、食欲缺乏、水肿2年余入院。患者于2年前无明确诱因出现全身水肿、四肢无力、食欲减退,在当地医院检查尿蛋白(4+),诊断为肾病综合征,给予泼尼松、雷公藤、双嘧达莫等药物治疗,无明显疗效。查体:血压130/70mmHg,中度贫血貌,全身皮肤粗糙,面部及双下肢指凹性水肿,舌体轻度肥大,双侧甲状腺不大,心肺听诊未见异常,腹膨隆,腹水征(+)。医技检查:血红蛋白89g/L;尿蛋白定量8.23g/d,尿沉渣红细胞1~3/HP;血白蛋白19.5g/L,胆固醇9.67mmol/L,甘油三酯2.23mmol/L,肌酐141.2μmol/L,尿素6.8mmol/L;三碘甲状腺原氨酸1.37nmol/L,甲状腺素36.9nmol/L,促甲状腺激素16.2mU/L;抗中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺球蛋白抗体(-)。肾脏穿刺活检病理报告为膜性肾病。根据实验室检查和临床表现诊断为自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease,AITD)相关肾病综合征,给予甲状腺片90mg/d、泼尼松60mg/d、雷公藤60mg/d、环磷酰胺75mg/d等药物治疗,12周后尿蛋白转阴,水肿消退,复查甲状腺功能恢复正常。随访1年余,尿蛋白持续阴性,继续予甲状腺素替代治疗。

AITD包括Graves病、桥本甲状腺炎和特发性甲状腺功能减低症(甲减),当伴有蛋白尿时称为AITD相关肾病。该病多数表现为轻度蛋白尿,极少数患者可表现为肾病综合征,大多数无高血压及肾功能损害,肾小管及肾间质损害较轻,少数可伴有高血压及肾功能损害。其临床表现主要与肾脏病理类型相关,最常见病理类型为膜性肾病,少数为系膜增殖性肾炎、局灶硬化性肾小球肾炎。治疗上以甲状腺素替代治疗为主,辅以糖皮质激素和免疫抑制剂,常可取得良好效果。

本例为特发性甲减所致的AITD相关膜性肾病,临床表现为典型的肾病综合征,而甲减症状和体征均不明显,故一度漏诊甲减,以致治疗效果不佳。因此,临床上遇到肾病综合征患者对糖皮质激素疗效欠佳时,要想到由其他病因所致,进一步完善相关检查,以明确诊断,减少误诊。

来源:蒋天如.临床误诊误治,2006,19(5):093.

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