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经皮肾镜碎石术中并发急性肺水肿原因分析及防治
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-17

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)目前已成为临床治疗上尿路结石的主要手术方法之一。术中常使用大量0.9%氯化钠注射液作为灌注液,且灌流速度较高,以保证术野的清晰。大量灌注液吸收入血可引起循环高负荷及血电解质、血液流变学的变化,严重者可出现灌洗液吸收综合征,表现为心力衰竭(心衰)、急性肺水肿,甚至危及患者生命,故临床需重视PCNL术中肺水肿的防治,以提高手术安全性。我院2003年1月—2012年6月行PCNL治疗上尿路结石2100例,术中出现肺水肿6例,发生率0.29%。现结合临床资料分析原因并总结防治措施如下。

一、临床资料 1.1 一般资料 本组6例,男5例,女1例;年龄62~70岁,平均(65.04±6.90)岁。左肾结石3例,右输尿管上段结石2例,右肾结石1例;多发结石3例,鹿角形结石2例。体重低于标准体重的10% 1例,胸廓畸形、脊柱侧弯1例,有吸烟史1例。术前检查心、肺、肾、凝血、血糖、甲状旁腺功能均未见异常。 1.2 手术情况 本组1例胸廓畸形并脊柱侧弯予全麻,余患者采用连续硬膜外麻醉。6例麻醉成功后,按手术常规要求行PCNL。手术时间120~310min;术中灌注泵持续灌注0.9%氯化钠注射液,流速控制在220~320ml/min,压力维持在30kPa,灌注液量40~ 65L。术中视具体情况,3例采用单通道碎石,2例采用双通道碎石,1例采用三通道碎石。术中出血量300~800ml。 1.3 诊断经过 6例在术中不同时段出现咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难、口唇发绀、咳白色或粉红色泡沫样痰;双肺可闻及湿啰音或哮鸣音;急查X线胸片显示肺水肿表现;心脏指数> 4.0L/(min·m2);动脉血气分析示低氧血症。经综合分析6例均诊断为急性肺水肿。 1.4 并发症处置 3例于术中俯卧位改平卧位时出现烦躁不安,呼吸困难,口唇及四肢末梢发绀,咳白色泡沫痰,眼睑水肿,心率增快,血压下降;听诊肺部闻及湿啰音;测血氧饱和度(SpO2)降至0.90以下(氧流量3~ 5L/min,SpO2波形不规整),提示低氧血症。立即终止手术,给予吗啡4mg肌内注射,西地兰0.2mg、托拉塞米20mg入壶。1例消瘦(体重 42kg)女性患者,手术进行150min时,出现急性肺水肿表现,立即给予地塞米松5mg、呋塞米20mg入壶,呼气末正压通气(PEEP)模式通气,约30min后症状缓解,终止手术。1例胸廓畸形并脊柱侧弯在术毕全麻复苏过程中出现肺水肿表现,即予地塞米松5mg、呋塞米20mg入壶。以上5例经积极处理,2~3.9h病情缓解后转入泌尿外科,根据患者尿量,给予不同剂量呋塞米入壶,未行其他特殊处理,其中4例临时终止手术患者的肾穿刺通道保存完好,于5~10d后再次行PCNL碎石治疗,清石效果良好,均于第二次手术后5~7d治愈出院;另1例重症肺水肿,于PCNL结束时出现急性肺水肿表现,并发生呼吸、心脏骤停,立即在呼吸机辅助呼吸下行心肺复苏抢救,17min后心搏恢复,给予进一步生命支持,成立复苏小组,应用复苏药物肾上腺素、胺碘酮等,完成气管插管及心电监测等。3h后病情逐渐稳定,转重症监护病房(ICU)治疗,后复查腹部X线平片,未见结石残留,于术后13d治愈出院。
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