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阑尾切除术后短期内死亡二例尸检后反思
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-17

病例资料

【病例】 女,5岁。因右下腹疼痛2天入院。查体:体温38℃,脉搏87/min,呼吸20/min,血压未测。心肺听诊未闻及异常。右下腹部肌紧张、压痛及反跳痛,肝脾未触及。血白细胞19.1×109/L,中性粒细胞0.70,淋巴细胞0.38。入院诊断急性阑尾炎。2天后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,术中见腹腔内右结肠旁沟、右髂窝脓液80ml,阑尾明显充血、水肿,表面附有少量纤维蛋白。术后2小时患儿死亡,为明确死亡原因行尸体解剖。大体解剖:右下腹斜形手术切口长4.3cm,腹腔未见积液、积血及渗出物,回盲部阑尾缺如。胃黏膜出血,胃内有咖啡色液体。肠道内有大量蛔虫,多聚集在回肠,呈团状。距回盲部120cm处回肠肠套叠,套入肠段长2.5cm,套叠处肠壁充血明显,近段肠段扩张明显,其内有蛔虫团;远段肠腔变细。气管、支气管腔内有大量脓液,双肺充血、水肿,双肺切面可见较多散在灰白色病灶。显微镜检查:肺组织广泛充血、水肿,细、小支气管及其周围肺泡大量中性粒细胞浸润,呈小叶状分布,支气管黏膜上皮灶性坏死脱落,管腔内坏死组织及较多脓细胞聚集,管壁充血,其间肺组织水肿、肺萎陷及肺气肿,肺门淋巴组织增生。心肌间质充血、水肿,散在淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞浸润。扁桃体淋巴细胞增生,扁桃体隐窝内灶性上皮坏死,小灶性中性粒细胞浸润。脑组织充血、水肿。肝、肾、脾、胸腺组织充血,胸腺及肠系膜淋巴组织增生。小肠黏膜及黏膜下层充血,胰腺组织自溶。肾上腺皮质脂质脱脂。阑尾未送检。法医学鉴定死亡原因:急性支气管肺炎。

【例2】 男,8岁。因腹痛伴呕吐3小时入院。查体:体温39.3℃,脉搏110/min。心肺听诊未见异常。右下腹麦氏点压痛,局限性肌紧张。腹部B超未见异常。血白细胞19.8×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.40。粪常规:白细胞(+)。入院诊断急性阑尾炎。行阑尾切除术,术中见大网膜下移包裹阑尾,阑尾明显充血、水肿,表面附有少量纤维蛋白,阑尾长约7cm,腹腔内少量稀薄脓性液。术后1小时20分,患儿突然出现呼吸骤停,继而昏迷,抢救无效于第3天死亡,为明确死亡原因行尸体解剖。大体解剖:右下腹斜形手术切口长4.9cm,腹腔未见积液、积血,肠壁未见粘连,肝、胰、脾、胃切面淤血,胃黏膜未见糜烂出血。阑尾缺如,回盲部包块7cm×6cm,质软,边界不清,回肠套入盲肠结肠腔中6cm,肠壁未见坏死。喉黏膜及悬雍垂水肿明显,双侧胸腔分别见淡黄色液体20ml,双肺切面呈暗红色,质稍硬;心包腔见淡黄色液体10ml,心脏重140g,左心腔膈面内膜下3cm×2cm大小出血,左心前后乳头肌起始部出血。显微镜检查:胃黏膜自溶,肠套叠部位肠黏膜有淋巴细胞及滤泡,未见坏死出血。心肌间质血管轻度充血,左心内膜下及乳头肌出血。双肺肺泡间隔充血、水肿,肺泡腔中有大量中性粒细胞,病变以细小支气管为中心。喉黏膜及悬雍垂黏膜下水肿,淋巴细胞及单核细胞浸润。肝细胞广泛空泡样变性,肝、脾、胰、肾、肾上腺、胸腺、甲状腺间质血管充血,脑神经细胞及胶质细胞水肿,神经细胞及血和血管周围间隙变宽,神经胶质纤维疏松呈网状。送检手术切除已固定阑尾一个,长约6cm,表面有渗出物附着,切面见腔内有渗出物。法医学鉴定死亡原因为:急性化脓性阑尾炎切除术后并发双肺急性融合性支气管肺炎。

讨论

由于早期诊断、治疗及抗生素的积极使用,阑尾炎一般预后较好。阑尾炎术后死亡案例较少,本文2例小儿阑尾炎术后短期死亡,尸检发现的致死性原因皆为呼吸道严重感染,但同时尸检发现未被临床发现和诊断的肠套叠,基于以上两方面特点,结合文献分析讨论如下。

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