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臀部刀刺伤后残存刀片误诊为坐骨神经损伤的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-17

病例资料

男,40岁。因左侧臀部被刀刺伤,出血伴腹部剧痛30min急诊入院。查体:体温36.3℃,脉搏110/min,呼吸18/min,血压74/47mmHg。面色苍白,皮肤湿冷。双肺听诊无异常,心率110/min,心律齐,各瓣膜听诊区无杂音。板状腹,全腹压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。左侧臀部见一4cm左右的刀刺伤口并有活动性出血,手指探查未探及底部,腹腔穿刺抽出不凝固血液。查血白细胞8.3×109/L,中性粒细胞0.714,淋巴细胞0.250,单核细胞0.036,红细胞3.11×1012/L,血红蛋白102 g/L,血小板205×109/L。腹部B超示:腹腔积液。入院诊断:左侧臀部刀刺伤,腹腔内出血,失血性休克,腹膜炎,肠道破裂?积极抗休克抢救的同时,行急诊剖腹探查术及清创缝合术。术中见腹腔积液约3000ml,左侧闭孔动脉断裂并活动性出血,乙状结肠破裂,裂口长2cm,有粪便溢出。结扎左侧闭孔动脉,吸尽腹腔积血,修补乙状结肠并行近端造瘘,清洗腹腔,同时予抗休克、输血等治疗。术后第2天,患者诉左侧臀部及大腿后侧疼痛,检查左下肢屈伸活动正常,皮肤感觉无障碍,结合外伤史,考虑为左侧坐骨神经不全性损伤,除原治疗用药外,予非甾体类消炎镇痛药、B族维生素口服,直至术后22d出院时,患者仍感左侧臀部及大腿后侧疼痛,活动时明显,检查左下肢无异常,告知患者神经损伤恢复时间较长,3个月后若仍有疼痛,考虑行坐骨神经探查术。患者出院后,因活动增多,左侧臀部及大腿后侧感明显刺痛和牵涉性疼痛,步行时加重,多次来外科门诊复诊,查体:左侧臀部及左下肢肌肉无萎缩,皮肤感知觉无障碍,左下肢活动正常,关节无畸形,直腿抬高试验阴性。诊断仍考虑为左侧坐骨神经不全性损伤,予活血止痛、营养神经类药物治疗后,患者感疼痛稍有好转,同意仍保守治疗。1年后患者再次因反复腹痛1周,加重伴恶心、呕吐10h来诊,考虑粘连性不全性肠梗阻,为明确肠梗阻诊断行腹部立位X线检查,除提示腹部肠曲少量积气外,尚发现距左侧骶髂关节内侧3cm、距髂嵴4.6cm处有一3.1cm×1.2cm刀尖状高密度金属异物影,其外缘距皮肤表面1.5cm,刀尖处距皮肤表面约5cm。考虑是1年前被刀刺伤时残存的断刀尖,左侧臀部及大腿后侧疼痛为残存的断刀尖刺激左侧臀部肌肉、神经组织所致。不全性肠梗阻经禁食、持续胃肠减压、支持治疗1d好转出院。但患者就臀部残留金属异物找医院索赔,经多次协商并达成一致意见后,在一家三级医院为患者取出残存的断刀尖。术后随访左侧臀部及大腿后侧疼痛消失。

讨论

刀刺伤在外科创伤中时有发生,但刀尖断裂残存于刺伤部位者临床少见,文献亦少有报道,以至于接诊医生在处理本例时,没有此方面的直接或间接经验,造成误诊。仔细分析不难发现,刀刺伤致坐骨神经不全性损伤属坐骨神经高位损伤,应引起股后肌肉及小腿和足部肌肉不同程度的瘫痪,膝关节屈曲功能障碍,踝关节与足趾运动功能不同程度丧失,足下垂。本例虽左侧臀部及大腿后侧疼痛持续1年余,但左下肢运动功能正常,无畸形,皮肤感觉无障碍,肌肉无萎缩,明显与高位坐骨神经损伤的症状、体征不符,此时未结合患者实际病情认真分析、鉴别,为误诊原因之二。首次住院的经治医生和随后复诊的门诊医生思维定势,一味认为患者系刀刺伤,非火器伤、冲击伤、交通事故伤、枪弹伤、爆炸伤等,创伤部位不可能留有异物,在常规治疗无明显好转的情况下,没有探究引起坐骨神经痛的其他因素,忽略最常规的X线检查,这是误诊原因之三。由于误诊,使患者承受了1年余的痛苦,医生背负着医疗纠纷带来的心理压力,医院承担了医疗纠纷引起的经济损失,教训深刻,故总结于此,供同道借鉴。

来源:屈治学,临床误诊误治,2011,24(8):70.

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