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因术中漏诊十二指肠损伤死亡二例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-17

十二指肠损伤是一种少见而严重的损伤。由于十二指肠除球部外皆位于腹膜后,剖腹探查时往往不易发现损伤部位而漏诊,从而延误手术治疗的最佳时机,造成严重后果。文献报道十二指肠损伤手术探查漏诊率高达25%~30%。本文报告2例十二指肠损伤,因第1次手术时漏诊,虽经尽力抢救,仍未能挽救病人生命。现将诊治过程报道如下。 【例1】男,26岁。撞车时上腹部被方向盘挤压致伤,腹痛1小时入院。查体:意识清,血压14/9kPa,上腹部深压痛,腹肌稍紧张,腹腔穿刺(-),腹部透视未见膈下游离气体。因腹痛进行性加重,疑有腹腔脏器损伤而行剖腹探查术。术中发现十二指肠降部外侧后腹膜小血肿,直径仅约1cm,未见脏器损伤而关腹。术后第2天腹痛加剧,根据术中所见,肯定有十二指肠损伤而再次手术,发现原后腹膜小血肿已扩大成大片淤斑,切开该部后腹膜,发现十二指肠降部与水平部交界处有一长约1.5cm破口,局部肠壁水肿。行双层缝合修补破口,附近置放一条引流胶管,内置胃管减压。二次术后第3天,腹腔引流量突然增多,为黄绿色液体,病人出现弥漫性腹痛,考虑到十二指肠缝合处破裂而再次手术,发现破口部肠壁高度水肿,已无法修补,在破口内置一胶管,附近置两条胶管引流。术后引流管持续负压吸引,每日引流量达3000ml,且高热不退。两周后终因感染、水电解质紊乱并发多器官功能衰竭而死亡。 【例2】男,29岁。上腹部被木头撞击后腹痛,即往县医院就诊,疑内脏损伤行剖腹探查术。术中发现上腹部脏器广泛粘连(患者曾做过十二指肠溃疡穿孔修补术),无法探查。检查横结肠时发现系膜根部有淤血,未予重视,上腹部置一条胶管引流后关腹。术后发现引流管有胆汁样液体引出,诊断为胆瘘而转我院,距第1次手术24小时后再次剖腹探查。分离上腹部粘连后发现引流液自小网膜孔溢出。剪开横结肠系膜根部淤血处探查,发现十二指肠横部裂口长达3cm,消化液即由此流出进入小网膜囊。探查肝胃,发现肝左叶破裂,裂口长约6cm,深约1.5cm,无活动性出血,用7号丝线间断缝合肝裂口。自胃小弯裂口近端横断胃体,残胃与近段空肠吻合。横断十二指肠球部后造瘘,胆总管T型管引流,十二指肠横部裂口双层缝合。胰腺断面远端套入空肠,近端未处理。术后第4天病人在床上坐起活动时腹腔引流管内突然涌出大量鲜血,几分钟内出血即达1500ml,血压急速下降,很快因循环衰竭死亡。尸检发现胰十二指肠下动脉破溃出血。 1.十二指肠损伤机理,一般认为有如下三点:①上腹部被硬物撞击时,十二指肠被挤压在外力与脊柱之间,从而被挤裂;②受伤时如幽门处于关闭状态,十二指肠空肠曲受屈氏韧带牵拉成锐角,则十二指肠成一闭袢,外力作用可使十二指肠内压骤然升高,造成穿孔;③上腹部受挤压时,肝膈上移,十二指肠由于屈氏韧带固定而受牵拉撕裂。但实际上由于十二指肠位置较深,受损伤机会并不多,而一旦受伤,因其位置隐蔽,或因合并多脏器损伤,转移术者注意力,术者不易发现,本文例1后腹膜的小血肿和例2横结肠系膜根部淤血,均未引起术者注意,因而漏诊了十二指肠损伤,造成严重后果。作者认为,为避免十二指肠损伤的漏诊,凡上腹部撞击伤或挤压伤,均应考虑到十二指肠损伤,如果术中发现十二指肠附近的腹膜下有血肿、淤斑、腹膜黄染或有捻发音,应彻底探查。 2.十二指肠损伤的外科处理是一个较复杂的问题,应根据病人的全身情况、十二指肠损伤的部位、裂口大小、合并伤的种类、伤后间隔时间及腹腔感染的程度决定。小的裂伤,仅行清创及单纯十二指肠修补术,同时将胃管插到十二指肠缝补处远端,无需其他附加手术。但对局部炎症明显,伤后就诊时间长,特别是两次手术病人,直接缝合往往失败。本文例1如果附加十二指肠造瘘,伤口就不致破裂。所以,严格掌握修补术的适应证是很重要的。第3次手术在破口内置入胶管引流也属不当,有作者认为破口内置管减压是一种危险的方法,应当放弃。十二指肠瘘的发生主要是肠腔内高压及具有很强腐蚀性的消化液使创口裂开,弥漫性十二指肠瘘的预后险恶,其发生主要由于引流管安放不当,使十二指肠液溢出瘘口并在腹膜后间隙扩散感染。一旦出现这种情况,患者多因感染和水电解质紊乱导致多脏器功能衰竭而死亡。 3.十二指肠损伤常合并其他脏器损伤。魏忠哲等报告11例十二指肠损伤,有合并伤10例。合并1个脏器伤4例,2个脏器伤2例,3个脏器伤1例。本文例2合并肝、胃、胰损伤,尤以胰腺损伤严重。文献报道,采取胰十二指肠切除死亡率高达40%。本文例2施行十二指肠修补的同时行十二指肠憩室化,旷置十二指肠。尸检证实十二指肠修补是成功的,但由于胰腺断面近端暴露于腹腔,使消化性极强的胰液渗漏,导致腹腔内血管腐蚀性大出血,教训深刻。 来源:临床误诊误治,1996,9(5):226.

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