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过敏性休克致急性心肌梗死误诊误治一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-10

病例资料

男,72岁。因腹部、四肢皮疹伴头昏、冷汗、心悸8h入院。有高血压病史10年,冠心病史5年,脑梗死病史4年。患者入院当日上午服用营养品半小时后突感胸闷、气急,肢体和腹部出现红色皮疹伴瘙痒、大汗淋漓。10min后由救护车送往医院,就医途中测量血压80/50mmHg,心电监护示心率38/min,予多巴胺20mg、阿托品0.5mg静脉注射。入我院急诊科查体:血压120/70mmHg,心率68/min,律不齐,双肺底闻及湿啰音,四肢和腹部见明显红色皮疹。查血白细胞16.3×109/L,中性粒细胞0.766;乳酸脱氢酶778U/L,肌酐150μmol/L,肌红蛋白弱阳性。头颅CT示:脑梗死,脑萎缩。心电图示:室性期前收缩(室早),V1~V6导联T波低平。入院诊断:过敏性休克;脑梗死;冠心病,心律失常;肾功能不全;肺部感染?给予地塞米松10mg静脉注射,5%葡萄糖溶液250ml加头孢美唑2g静脉滴注,同时给予扩容、保护胃黏膜等治疗。入院5h,患者病情突然加重,血压67/40mmHg,呼吸困难,皮疹明显增多,双肺闻及多量湿性啰音。心电图示:心率108/min,频发室早,多导联ST段明显下降。转入心内科重症监护室。心电监护示:窦性心动过速,频发室早,短阵室性心动过速。急查天冬氨酸转氨酶168U/L,肌酸激酶690U/L,肌酸激酶同工酶87U/L,乳酸脱氢酶1863U/L;肌钙蛋白11.2ng/ml;肌红蛋白560μg/L。补充诊断:急性心内膜心肌梗死,急性肺水肿,心功能Ⅳ级。给予甲泼尼龙、胺碘酮、多巴胺、肾上腺素等抢救,应用肾上腺素即发生心室颤动,经心肺复苏2h抢救无效死亡。

讨论

1.诊断依据:过敏性休克是常见的急危症,若不及时救治,可迅速死亡。本例因口服营养品半小时后肢体和腹部出现红疹、伴瘙痒,伴有大汗淋漓、血压及心率下降,故可确诊过敏性休克,经对症处理生命体征趋于稳定。鉴于患者两肺底闻及湿性啰音,不排除肺部感染,给予头孢美唑抗感染,数小时后皮疹明显增多,考虑为药物再次诱发过敏反应。入院后心电图呈进展性改变,多导联ST段明显下降;肌钙蛋白阳性,心肌酶谱增高,故过敏性休克诱发心肌梗死诊断成立。

2.诊治教训:①过敏性休克时,患者的过敏阈值降低,可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。该患者服用营养品致敏,说明属过敏体质,尤其刚经历了过敏性休克,切忌过多、过滥用药,在不排除肺部感染时应用头孢类抗生素颇为不妥,以致再次出现过敏性休克。②发生过敏性休克的老年人应密切观察生命体征,尤其有冠心病史者可出现不稳定性心绞痛,甚至诱发急性心肌梗死。本例即如此,并因急性心肌梗死诱发阿斯综合征致死。③冠心病患者出现过敏性休克时是否可用肾上腺素仍有争议。文献报道外源性肾上腺素可能促使肥大细胞释放血管活性因子和前炎症因子加重已存在的冠状动脉痉挛,诱发急性心肌梗死。故过敏性休克诱发急性心肌梗死时,如果再给予外源性肾上腺素,可能诱发心源性猝死。本例仅静脉注射肾上腺素0.3mg,2min后出现尖端扭转型室速、心室颤动,抢救无效死亡。因此,对冠心病老年患者出现过敏性休克应慎用肾上腺素,对已诱发急性心肌梗死者应禁用肾上腺素,本例教训值得汲取。

来源:吕立友.临床误诊误治,2010,23(1):082.

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