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重型多形性红斑药疹误诊为麻疹
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-10

病例资料

男,30岁。因发热伴咽痛、结膜充血5d,皮疹3d入院。患者5d前受凉后出现发热、咽痛、结膜充血,无咳嗽、咳痰、头痛、头晕等,自服感冒退热冲剂及双黄连口服液,体温降至正常,但其他症状无明显缓解。近3d患者再次发热、寒战,咽痛、结膜充血,畏光流泪,背部出现散在红色斑丘疹,为明确诊断来我院。急诊测体温 38.5℃,查血白细胞9.2×109/L,中性粒细胞0.69,淋巴细胞0.18。予肌内注射复方氨基比林退热,静脉滴注头孢呋辛钠、地塞米松、维生素C等治疗,体温降至正常。夜间皮疹增多,颜面部、颈部、胸腹部、背部及四肢均可见红色斑丘疹,皮疹无疼痛,不伴瘙痒。皮肤科考虑麻疹,予头孢呋辛钠、利巴韦林、维生素C静脉滴注2d,全身皮疹颜色转为暗红色,且出现口腔黏膜溃疡及口周皮肤破溃,为进一步治疗,收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食差,无恶心、呕吐、胸闷、心慌、气急,无腹痛、腹泻,大小便正常。自诉1个月前患痛风,口服别嘌醇,目前症状缓解,停药半个月。否认高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、结核、血吸虫等病史,否认外伤、手术、输血史,否认肝损害药物服用史,预防接种史不详。发病前曾有明确麻疹患者接触史。查体:体温 37.0℃。意识清。皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,结膜充血,口腔两侧黏膜多处溃疡,张口受限,两侧口角破溃渗液。颜面部、颈部、胸背部、腹部、四肢、手足心均可见散在分布较多暗红色斑丘疹,部分呈褐色,大小不等,高于皮肤,压之可退色。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率90/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,双下肢无凹陷性水肿。入院诊断:麻疹?给予利巴韦林、头孢呋辛钠、维生素C、维生素B6等抗病毒、补液支持对症治疗。1d后患者仍有发热,眼结膜充血,畏光流泪,眼分泌物增多。颜面部皮疹部分融合,两侧颧骨处出现黄色脓性点状分泌物,全身大片紫红色斑丘疹伴大量水泡,泡壁薄,泡液多,口腔、外生殖器糜烂破溃,尼氏征阳性。追问病史患者有青霉素过敏史。肝功能检查示:丙氨酸转氨酶42U/L,天冬氨酸转氨酶41U/L,直接胆红素7.6μmol/L,间接胆红素20.66μmol/L。肾功能未见异常。空腹血糖7.16mmol/L。电解质未见明显异常。复查血白细胞9.2×109/L,中性粒细胞0.76,淋巴细胞0.11,血红蛋白 131g/L。尿常规检查示:尿比重≥1.030,尿糖(±),尿蛋白(++),尿隐血(±),尿白细胞(+)。尿液镜检红细胞5~8/HP,白细胞(+++)。凝血指标未见明显异常。修正诊断:重型多形性红斑药疹,麻疹待排除。停用可能的过敏药物头孢呋辛钠、利巴韦林等,给予甲泼尼龙80mg每日2次静脉滴注冲击治疗,西咪替丁预防应激性溃疡,警惕喉头水肿及过敏性休克发生,注意加强皮肤、口腔护理及营养支持治疗,禁用青霉素类药物,抽血查麻疹抗体阴性。次日患者眼结膜充血较前明显好转,无明显畏光流泪,眼分泌物减少,外耳廓较大疱疹自行吸收好转,全身皮疹无增多,手足心暗红色斑丘疹有所消退,胸背部水泡逐渐吸收。改为甲泼尼龙口服并逐渐减量。患者尿常规检查可见红细胞、白细胞,明显尿痛,予帕珠沙星静脉滴注抗感染。治疗1周后患者精神、饮食可,无畏寒、发热、恶心、呕吐,双眼疼痛明显好转。口唇破溃处已结痂,背部可见部分蜕皮。改为口服奥美拉唑预防应激性溃疡。40d后患者全身皮疹基本消退,无尿频、尿急、皮肤瘙痒,病情稳定出院。

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