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抗生素相关性肠炎致肠梗阻一例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-09

抗生素相关性肠炎(antibiotic-associated colitis,AAC)是指应用抗生素不当或不合理滥用所致的一种肠炎。近年来本病发病率有增多趋势,且有研究表明AAC的发生与三线抗生素的使用存在明显同步性。部分患者病情严重,进展迅速,可引起中毒性休克,病死率较高。作者所在医院近期收治1例AAC合并肠梗阻,现报告如下。

病例资料

女,70岁。因腹部胀痛、腹泻,伴剧烈恶心、呕吐4d入院。患者曾因发热、咳嗽、咳痰,体温39.5℃,先后在各级多家医院治疗23d,分别应用头孢噻酮、左氧氟沙星10d,头孢曲松钠、阿奇霉素15d,发热及咳嗽、咳痰有所缓解。但于病程第24天出现腹部胀痛、腹泻,每日腹泻最多达60余次,为黏液便或水样便,无脓血,继续予以抗生素治疗无效,腹痛、腹泻进一步加重,呈阵发性腹痛,伴剧烈恶心、呕吐,于病程第28天转入我院。查体:脉搏102/min,血压86/56mmHg。精神差,律齐,右下肺可闻及少量湿啰音,腹部膨胀明显,全腹压痛,无反跳痛,肠鸣音明显减弱(约1/min)。查血白细胞9.7×109/L,中性粒细胞0.80,血红蛋白87g/L;丙氨酸转氨酶135U/L,白蛋白21g/L;血钾3.2mmol/L,血钠133mmol/L;肿瘤标志物检测无明显异常;多次便培养均未找到真菌及其他致病菌。腹部X线平片示:低位肠梗阻。腹部CT检查示:右侧胸腔及腹腔少量积液,肠管水肿明显,部分肠腔完全闭塞。结肠镜检查示:肠黏膜充血水肿,糜烂及白斑附着。活组织检查示:息肉样增生伴轻度不典型增生,局灶黏膜糜烂性炎症。诊断为AAC合并肠梗阻,肺部感染,低蛋白血症,低钠、低钾血症。暂时禁食,停用抗生素,给予甲硝唑200mg口服,每日4次。同时服用双歧三联活菌片、地衣芽孢杆菌胶囊,另以双歧三联活菌片、甲硝唑注射液250mg保留灌肠,每日3次。应用生长抑素,间断少量输入新鲜血浆,并加强保肝、营养心肌治疗。3d后大便次数明显减少,且逐渐成形,色转黄,腹部胀痛缓解。继续按原方案治疗,逐步进行肠内营养,入院第10天患者能进食半流质食物,且无明显腹痛、腹胀及腹泻。出院1周后随访,患者完全康复。

讨论

1.发病原因:AAC是由于滥用大量广谱抗生素,破坏了肠道正常菌群的平衡,使肠道屏障功能异常,导致一些耐药菌、非敏感菌群或条件致病菌过度生长,引起腹泻或肠炎。最常见的致病菌是难辨梭状芽孢杆菌。本病临床并不少见,但因临床医生重视不足,常导致误诊误治发生,给患者造成不必要的痛苦及损失。本例即因频繁更换医院治疗,经治医生忽视了病史采集,重复大量使用广谱抗生素长达28d,在出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状后,仍继续使用抗生素,最终导致AAC发生。虽然多次行便培养未找到致病菌及真菌,但结肠镜检查发现结肠黏膜充血水肿,糜烂及白斑附着,结合其典型临床表现最终明确诊断。本例同时合并肠梗阻,分析原因有以下3点:①因炎症及低蛋白血症导致肠壁重度水肿,造成部分肠管的完全性阻塞;②大量毒素吸收所致肠功能紊乱;③低钾血症所致的肠麻痹。

2.治疗体会:本例按正规AAC治疗过程中,针对其肠梗阻情况采取了相应的对策,在给予标准剂量甲硝唑口服的同时,还应用了甲硝唑注射液进行保留灌肠,最大限度保证了梗阻部位以下的肠道有足够的药物浓度。此外,还应用生长抑素持续静脉泵入,以及注射用七叶皂苷钠等以缓解肠道水肿,并反复多次输入新鲜血浆,纠正低蛋白血症,提高患者免疫力。由于患者服用大量的甲硝唑会杀灭部分补充的益生菌,故需要补充比平时服用剂量大的益生菌药量,以使益生菌株更有利于定植和繁殖。治疗AAC,营养支持非常重要,经治疗后,腹部胀痛明显减轻,肠梗阻有所缓解,予以鼻饲管持续慢速滴入肠内营养制,既可增强营养,又能维护肠道功能,效果良好。

3.预防措施:对于AAC重要的是预防,临床上应根据抗生素的药理学特点、药物敏感试验和患者的生理及病理特征选用合适的抗生素,尽量减少联合用药。若确实需用抗生素,可考虑改用窄谱抗生素,同时密切监测每日大便次数、性状、体温及血白细胞,有条件者可行便培养或细菌毒素测定,并补充部分益生菌,避免AAC的发生。

来源:肖章武.临床误诊误治,2010,23(3):289.

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