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强化抗结核治疗中出现类赫氏反应16例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-08

赫氏反应是指短期大剂量用药治疗梅毒过程中,突然出现寒战、高热、头痛、全身不适等各种损害暂时加重的反应。部分结核病人在强化抗结核治疗过程中,也可出现类似赫氏反应的现象。2000~2004年我院共收治新发肺结核768例,在强化治疗过程中16例出现类赫氏反应,占2.08%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例中男12例,女4例;年龄18~42岁,平均30.2岁。诊断:Ⅱ型肺结核(血行播散型肺结核)1例,Ⅲ型(继发型肺结核)13例,Ⅳ型(结核性胸膜炎)2例。强化抗结核治疗方案均为HRS(E)Z,即异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)。

1.2 用药后反应 16例在强化抗结核治疗14~70天时出现类赫氏反应,平均31.8天。其临床症状多数轻微,一般为发热、咳嗽、胸痛、全身不适等,但仔细检查发现病情有以下变化:①6例原结核病灶面积增大、密度增高,均为Ⅲ型肺结核。②4例出现新发病灶,其中1例Ⅳ型肺结核在原无病灶的肺叶出现了结核病灶;3例Ⅲ型肺结核在原病灶同侧肺野、对侧肺野或其他原无病灶的部位出现了新病灶。③4例出现胸腔积液,其中1例为Ⅱ型肺结核,2例为Ⅲ型肺结核,另1例左侧胸膜炎经治疗后对侧胸腔出现积液。④2例Ⅲ型肺结核锁骨上淋巴结多发性增大,最大直径达2.5cm。

1.3 诊断经过 16例均无高热、咳嗽加剧、痰量增多等现象,进一步查血白细胞无明显升高,痰结核菌检查阴性,痰脱落细胞检查未见癌细胞。10例病灶扩大和出现新病灶者,有8例行纤维支气管镜(纤支镜)检查未见肿块,经刷检涂片或组织活检而证实为结核病变;1例因高度怀疑肺癌而行肺叶切除术,术后病理证实为结核病变;1例继续行抗结核治疗,病灶改善,确诊为类赫氏反应。4例胸腔积液,胸腔积液检查符合渗出性,胸腔积液脱落细胞检查未见癌细胞,胸膜活检病理证实为结核性病变。2例淋巴结增大者经穿刺细胞学检查确诊为结核病变。

1.4 治疗和预后 16例明确为类赫氏反应后,病灶有变化的10例(其中1例在手术后)继续原方案抗结核治疗,20~80天后病灶缩小、钙化或消失;4例胸腔积液者经胸腔穿刺抽液后维持原抗结核方案,并酌情增加糖皮质激素治疗,8~14天后胸腔积液消失;淋巴结增大的2例按原方案抗结核治疗,分别于54、70天后消失。16例均完成全疗程抗结核治疗,后期未再出现类似反应。

2 讨论

在肺结核病人强化治疗过程中,出现类赫氏反应的现象时有发生,但其机制尚不清楚,可能与免疫机制有关。结核杆菌细胞壁富含的类脂和多糖是炎症和免疫系统强烈的诱导剂,大剂量强力杀菌药物的联合运用,可短期内杀死大量结核杆菌。但有的杀菌药物系免疫抑制剂,抑制免疫巨噬细胞使其吞噬菌体的能力下降,大量死菌或其细胞成分作为抗原引起变态反应,局部血管的通透性增高,炎症细胞渗出增加,大量溶酶体释放水解酶,使炎症扩大,组织细胞液化、坏死,出现类赫氏反应现象。

本组以年轻人为主,系新发肺结核病例,平均强化抗结核治疗31.8天出现类赫氏反应,各型结核均有,以原发病灶扩大、出现新病灶、胸腔积液、淋巴结增大等为表现特征。在强化抗结核治疗过程中出现的类似病情恶化的现象,极易误诊为肺结核病情发展、恶性肿瘤或合并肺部感染,故应仔细检查鉴别,必要时通过手术获得病理学诊断。

一旦确诊为类赫氏反应,表明患者对药物敏感,疗效显著,不需要更改或中断治疗。糖皮质激素具有抗变态反应的作用,增用糖皮质激素有利于控制病情,但有引起结核感染播散的可能,因此应严格掌握适应证。本组均按原方案抗结核或加用糖皮质激素治疗,愈后良好,且无复发。

来源:付群.临床误诊误治,2005,18(1):54.

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