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醋酸去氨加压素致类抗利尿激素分泌不当综合征
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-08

1 病例资料

男,58岁。6个月前因急性胆源性胰腺炎入院,住院后行经内镜逆行胰胆管造影术+内镜下Oddi括约肌切开术+鼻胆管引流术,术后并发脓毒血症,反复寒战、高热,多次血培养培养出大肠杆菌及白色念珠菌,予抗感染及支持治疗。6个月内24h尿量多在3500~5050ml,持续低钠血症,血钠波动于125~134mmo/L。8年前因颅脑外伤致全垂体功能减低及尿崩症,长期服用糖皮质激素、甲状腺激素及醋酸去氨加压素(弥凝0.05mg/d)替代治疗。考虑尿崩症复发,故逐渐增加醋酸去氨加压素用量至每日0.40~0.75mg(8~15片),同时每日补充氯化钠12~25g,每日补液多在4000ml左右。经以上治疗,尿量无减少,仍为顽固性低钠血症,但无水肿,且未出现因低钠血症引起的精神症状。1个月前出现轻度喘憋、气短、全身水肿、心率增快,双肺底闻及少量中小水泡音,考虑急性左心功能不全。测中心静脉压17cmH2O,连续测定血渗透量浓度260~270mmol/L,尿渗透量浓度630~670mmol/L;尿钠180~240mmo/L。回顾治疗过程,考虑不除外醋酸去氨加压素用量较大导致的类抗利尿激素分泌不当综合征,故停用醋酸去氨加压素并停止补充氯化钠。停药当天入量为4900ml,尿量7740ml;停药第2天测血钠156.7mmol/L,血渗透量浓度330.17mmol/L。此后醋酸去氨加压素用量减至每日0.05~0.15mg(1~3片),24h入量限于3100~3500ml,尿量波动于2400~3700ml,血钠波动于133~146mmo/L,血渗透量浓度波动在290~308mmol/L,尿渗透量浓度波动于320~390mmol/L,24 h尿钠23mmol/L,病情趋于稳定。

2 讨论

因体内异常分泌抗利尿激素导致的抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)时有报道,但因服用去氨加压素所致的类SIADH国内尚未见报道。Kelleher及Henderso曾报道使用鼻喷雾剂醋酸去氨加压素治疗尿崩症引起类SIADH的病例。本例因颅脑外伤后全垂体功能减低长期服用醋酸去氨加压素,后因急性胰腺炎导致尿崩症复发,在加大醋酸去氨加压素用量治疗尿崩症过程中出现类SIADH综合征。SIADH综合征是指由于多种原因引起内源性抗利尿激素(ADH)分泌异常增多,其分泌不受正常调节机制控制,ADH相对于体液渗透压呈不适当增高,从而使体内水潴留,表现为稀释性低血钠、尿钠和尿渗透量浓度升高的临床综合征。SIADH临床常以血钠、尿钠及血、尿渗透量浓度水平作为诊断标准,症状和体征主要与低钠血症发生快慢及严重程度相关。本例出现顽固性低钠血症,血钠125~134mmo/L,尿钠180~240mmo/L,血渗透量浓度260~270mmol/L,尿渗透量浓度630~670mmol/L,符合SIADH诊断标准。临床常见的引起SIADH的病因有中枢神经系统疾病导致的下丘脑-垂体系统功能紊乱、恶性肿瘤、胸腔和肺部疾病,以及药物影响下丘脑-垂体ADH分泌和释放。本例长期服用醋酸去氨加压素,加大用量后出现SIADH症状,故考虑该患者为醋酸去氨加压素引起的类SIADH综合征。

醋酸去氨加压素是人工合成加压素类似物的口服制剂,主要对肾集合管的V2受体起激动作用,刺激集合管的选择性水通道蛋白,促进肾脏对水重吸收,增加尿钠排泄,降低尿量,具有较强的抗利尿作用,对神经垂体功能不足引起的中枢性尿崩症具有良好的抑制作用。国外报道,醋酸去氨加压素最高用量可达每日 1g(20片)。本例因全垂体功能减低,长期服用醋酸去氨加压素0.05mg,此次因急性胆源性胰腺炎住院,处于应激状态,临床医师对此类患者醋酸去氨加压素用量没有经验,不断增加醋酸去氨加压素用量,致水潴留逐渐加重,钠代谢处于负平衡,出现低钠血症、血渗透量浓度降低及尿渗透量浓度升高等SIADH综合征表现。由此可见,尿崩症患者抗利尿激素使用过量可导致低钠血症,而补充钠必然会增加钠入量,又会造成尿量增多,提示临床遇及类似患者应注意与尿崩症进行鉴别,以免进入治疗误区。

来源:张丽娅.临床误诊误治,2012,25(1):060.

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