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住院病人临床用药的误区
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-08

一、静滴药物溶媒使用不当

提前直接使用输液用液体做溶媒溶解粉针类药品,占不合理用药的40%。长期以来,许多临床护士习惯于早晨5~6时用输液用液体直接溶解粉针类药品,8~10时才开始输用。粉针类药品的水溶液不稳定,常受溶媒、pH值、溶液放置时间等因素影响。如青霉素钠盐在5%葡萄糖溶液中经2及4小时,效价分别降低9.6%、18.4%;氨苄西林在10%葡萄糖溶液中经2及3小时,效价则分别降低7.6%、15.7%。《中国药典(95版)》已有规定,使用粉针类药品应在临用前加适量灭菌注射用水溶解,再作肌肉或静脉注射。如用于静脉滴注,可再用适量复方氯化钠或0.9%氯化钠注射液稀释成所需浓度,才可避免析出、水解等一系列理化反应,保证药效。 二、静脉给药配伍存在的问题

一些临床医师认为,将多种药物混合在一起静脉输入,起效快,省时省力。这种情况占调查中输液总数的86.8%,使用药物种类少则1~2种,多则5~6种。如1例13岁弓形虫病病儿,医嘱为磺胺嘧啶钠注射液2.0g加入10%葡萄糖注射液250ml内,1日2次静脉滴注。磺胺嘧啶钠注射液为弱酸强碱盐,在pH约为4的葡萄糖注射液中将产生沉淀。一颅脑损伤病人,医嘱为20%甘露醇注射液250ml加入呋塞米30mg、地塞米松20mg静脉滴注,1日3次。20%甘露醇注射液为过饱和溶液,加入其他药物易使甘露醇结晶析出;且呋塞米为潴钠排钾利尿剂,如不同时补钾,极易使病人发生电解质紊乱。又如1例结核性脑膜炎病人,除予口服维生素类、抗结核类、镇静类等10种药物外,每天还有4组药物加入液体中静脉滴注,其中一组为10%葡萄糖注射液500ml加入三磷酸腺苷(ATP)40mg、辅酶A100IU、普通胰岛素8IU、10%氯化钾10ml、10%硫酸镁20ml。如此配伍极为不妥,因ATP、辅酶A、胰岛素均为酶类制剂,在盐或强离子作用下可产生盐析或沉淀,失去治疗作用。 三、口服药配伍存在的问题

一般人认为口服用药相对较安全,同时多服几种既达治疗目的,又减少麻烦,因此医嘱中同时口服10余种药物者很常见。医生没有意识到,同时使用相似的多种药物治疗就如同劣枪打靶,有时也可以击中病灶,但多数药物发挥不了作用。药物的任意组合利少弊多,根据已知的药理学知识偶尔可预测到,但更多的则在病人受到伤害后才被发现。如1例结核性脑膜炎病人,同时服维生素C0.1g、维生素B610mg、谷氨酸1.0g、双氯芬酸25mg、地西泮2.5mg、胃肠乐2片(每片含甲氧氯普胺2mg、碳酸氢钠0.1g、氢氧化铝0.15g等)、乙胺丁醇0.25g、吡嗪酰胺0.5g、颅痛定30mg、尼莫地平40mg、卡马西平0.1g、巴氏合剂10ml,均1日3次;另有异烟肼0.3g,1日1次。分析该组口服药组配有几点不妥:①维生素B6可防治神经系统反应的发生,但不宜作为常规给药长期服用。②异烟肼具有单胺氧化酶抑制作用,能使卡马西平、地西泮的代谢减慢,可致中毒。③异烟肼不能与碱性药物尤其是氢氧化铝同服,后者可减少前者的吸收。④异烟肼、乙胺丁醇对胃均有较强的刺激性,长期同服双氯芬酸,存在胃出血的隐患。又如1例贫血病人,同时口服胃蛋白酶合剂、叶酸、硫酸亚铁、土霉素、甲硝唑片。此组药物有一明显配伍禁忌,硫酸亚铁与土霉素同服,其Fe2+与土霉素在胃内形成不被吸收的络合物,二者作用相互减弱甚至失效。联合使用的药物愈多,产生不良反应的可能性愈大。联合使用5种以下药物时,不良反应发生率约为4.2%;而联用20种以下药物时,不良反应发生率则上升为45%。因此,应尽量避免不必要的联合用药。 四、抗生素应用中的误区

一些临床医生认为,抗生素类药物安全系数大,加大剂量不会产生太大危险。故对一些水解速度快、稳定性差、易产生耐药菌株的药物,常通过增加剂量、增大药物浓度、联合用药,以试图达到延长药物作用时间、增强药效的目的。一般来讲,药物作用时间的长短与剂量的自然对数成比例,即剂量与作用时间并不成正比关系,如青霉素的剂量增加10倍,作用时间只增加1倍,因为剂量的增加有药理学限度,超过极量会发生毒性反应。如果青霉素血药浓度峰值超过100μg/ml时,就有可能出现青霉素脑病、脑出血等严重并发症。如1例心肌炎病人,医嘱为青霉素G钠800万单位加入10%葡萄糖注射液100ml内静脉滴注,1日2次。而实际给药过程中,护士却将两组液体连续输完,结果两个多小时内连续输入1600万单位青霉素。用药后1小时,病人即出现四肢抽搐、意识不清、口吐白沫、瞳孔散大、高热等症状,诊断为青霉素脑病。再者,药物的溶解度有限,如溶液过饱和,就会析出结晶,导致溶液中微粒异物的总量增加而出现热原反应;红细胞集结在异物上,形成血栓,导致血管栓塞和静脉炎;异物嵌入组织致肉芽肿等等,这些均由于大剂量、高浓度静脉注射所引起的。调查表明,凡在100ml 10%葡萄糖注射液中任意加入3瓶青霉素G钠、氨苄西林或头孢唑啉钠粉针剂,微粒均严重超标。 当前滥用抗生素的现象很普遍,这是耐药菌株增多的原因。选用抗生素应尽量以细菌培养、药物敏感试验为依据,及时应用敏感性较高的窄谱抗生素,迅速控制感染。综合医院的感染控制科、检验科、药事管理委员会要形成体系,采用WHO确定的DDD(Defined Daily Drug,限定日剂量)和DUI(Drug Utilization Index,药物利用指数值),并参照药典作为标准计量单位和技术指标,进行药物利用研究,以解决不同时期内药物利用的可比性问题。定期进行药物流行病学调查,对耐药菌株、易感人群进行监测,总结出不同时期的具体情况,制订出相应的对策与方法,以指导临床用药,减少药源性疾病的发生。 来源:朱兆恩.临床误诊误治,1998,11(5):280.

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