女，48岁。因外伤性脾破裂入院，术前申请用血时，值班医生将B型血错误地申请为A型血，血库又误行交叉配血试验，错误发放A型血。手术开始后值班护士在输血前也未核对血型，即将A型血给病人输入。当输入20ml时，病人即感输血处血管疼痛不适，立即停止输血，重新核实血型，即发现有误。此时手术已将病人脾脏切除，在脾窝处常规置引流管，关腹。麻醉医生因担心发生溶血反应，在手术结束前，未与手术医生商量，自行静脉滴入12500单位肝素，用药10分钟后，突然从引流管涌出约600ml新鲜血液，患者血压立即下降。手术医师怀疑脾动、静脉结扎不牢或滑脱，再次打开腹腔，见脾动、静脉结扎牢固，但术野创面仍有渗血，此时麻醉师考虑到为肝素所致，立即用大剂量止血剂对症治疗，同时常规关腹，观察引流管未再见血液溢出。给病人分次输入B型血900ml，病情好转，10天后拆线痊愈出院。 讨论 本例因医生、血库、护士三方面工作粗疏，造成交叉配血错误，误输入异型血，这是临床发生溶血性反应最常见的原因。医生工作不认真，误申请异型血是配血错误首要责任人，血库是配血错误的重要责任人，护士是防范输血错误的最后一道防线，输血前应严格执行三查七对，才能防止错误输血。在临床上，常用肝素预防和治疗弥散性血管内凝血(DIC)，由于误输血的后果是发生溶血反应，严重者可发生DIC，故本例麻醉医师单纯为了预防溶血反应而盲目使用肝素，造成手术创面广泛渗血，险些造成严重后果。 编后语：本例在治疗中反复几次失误，说明医务人员的整体素质亟待提高。临床医生在工作中一定要严格执行各项规章制度，严格掌握抗凝药物、特别是使用肝素的适应证，以免造成不应有的失误。来源：李唯一 .临床误诊误治， 2002，15（4）：309.