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冠状动脉造影术后肾周血肿误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-05

1 病例资料

女,79岁。因反复胸闷、心悸2年,加重1周入院。有高血压病病史3年,否认糖尿病病史。查体:体温 36. 8℃,脉搏125/min,血压130/80mmHg。双肺未闻及干、湿性啰音。心浊音界向左扩大,心率132/min,律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查未见异常,双下肢无水肿。心电图检查示:心率132/min,心房颤动(房颤),Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V5~V6导联ST段水平型压低0.1mV;心脏彩超检查示:主动脉瓣退行性变伴轻度反流,三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流,肺动脉收缩压36mmHg,左室射血分数(EF)60%。尿常规、肝功能、甲状腺功能、血电解质、血脂、血糖检查未见明显异常。血白细胞6.0×109/L,中性粒细胞0.757,淋巴细胞0.166,血红蛋白 139.0g/L,血小板164.0×109/L。肌酐82.0μmol/l;肌钙蛋白I(TnI)0.1μg/L,肌红蛋白(Mgb)48.0μg/L,肌酸激酶(CK)71.0U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.0μg/L,B型脑利钠肽(BNP)187.0pg/ml。入院诊断:冠心病心绞痛,心律失常(快速房颤),心脏瓣膜退行性变,高血压病Ⅱ级。入院后即刻纠正房颤,同时给予降压、扩张冠状动脉等药物治疗,10h后转为窦性心律(64/min)。

入院后第9天行冠状动脉(冠脉)造影术,经右股动脉插入 6F鞘管,由导引钢丝送入JL4造影导管。患者髂内、腹主动脉严重扭曲,造影导管送至降主动脉时不能随导引钢丝上行,遂改用Terumo公司 25cm动脉鞘,随导引钢丝先送入JR3.5造影导管行右冠脉造影检查提示正常,再送入JL4造影导管行左冠脉造影检查。当造影导管弹入左冠脉开口时,测压力120/70mmHg,遂调整数字减影血管造影(DSA)的C形臂机球管位置,注入造影剂,见前降支近端完全闭塞,患者诉胸痛,观察见其面色苍白,大汗淋漓,表情淡漠,反应迟钝,测动脉内压力60/40mmHg。心电图检查示:心率90/min,房颤,V1~V6导联ST段呈弓背形抬高。提示急性前壁心肌梗死,即刻静脉注射多巴胺、肾上腺素,5min后测动脉内压170/90mmHg,心率150/min,仍呈房颤波,冠脉内注入硝酸甘油,舌下含服硝苯地平,静脉滴注硝酸甘油。10min后患者意识恢复,面色转红,测动脉内血压140/80mmHg,心率110/min,仍未恢复窦性心律。遂送入JL4指引导管,准备行经皮冠状动脉介入治疗开通前降支。但左冠脉造影检查示前降支近段闭塞的冠脉已完全扩张,TIMI血流3级。送返病房,患者生命体征稳定。

4.5h后患者诉胸闷、心悸,大汗淋漓,伴右中腹疼痛。监护仪示血压80/50mmHg,脉搏150/min,房颤。查体:双肺底闻及少许湿性啰音,腹软,右中腹轻度压痛。急查血红细胞4.2×1012/L,血红蛋白 124.0g/L。考虑心源性休克,予多巴胺升压、毛花苷丙纠正房颤,30min后血压90/60mmHg,心率120/min。术后6h拔除右股动脉鞘管,即时血压100/60mmHg,心率62/min,窦性心律,夜间多巴胺静脉滴注维持血压。术后14h患者又诉胸闷、右中腹疼痛加重,心电图检查示:窦性心律,心率78/min,律齐,ST段改变。查体右中腹压痛明显。急查血红细胞3.2×1012/L,血红蛋白 94.0g/L,血小板223.0×109/L;TnI 1.0μg/L,CK 450.0U/L,CK-MB 6.7μg/L,血淀粉酶345.0U/L。请外科医师会诊考虑胰腺炎、阑尾炎待排,予保守治疗。术后3d复查血常规提示贫血进行性加重,红细胞1.9×1012/L,血红蛋白 55.0g/L。腹部CT检查示:右肾包膜下血肿 3cm× 11cm(图1见封3)。确诊为肾周血肿(冠脉造影术后)。予输血、升压、控制心衰和预防感染等治疗,病情逐步缓解,拒绝再次复查CT,术后12d出院。

图1 腹部CT检查示右肾包膜下血肿,与肾实质分界清楚,肾受压向左下方移位。

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