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警惕以咽喉疼痛为首发症状的急性心肌梗死
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-05

一、病例资料

男,58岁。因咽喉疼痛伴声音嘶哑2小时入我院五官科。既往有高血压病6年。查体:体温36.4℃,脉搏96/min,呼吸16/min,血压140/85mmHg。意识清,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。双肺听诊正常。心前区无隆起,触诊无震颤,叩诊心界大小正常,心率96/min,律齐,第一心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图检查示:窦性心律,电轴不偏,V4~V6导联ST段水平压低0.1mV,Ⅰ、aVL导联T波低平。入院诊断:咽喉疼痛原因待查,高血压病。喉镜检查示:咽后壁、会厌、舌根未见异常。左室带隆起充血,左声带表面隆起充血,双声带近前端黏膜水肿,声带运动良好,梨状窝光滑,环后区无异常。喉部CT平扫示:两侧梨状窝对称,会厌前间隙及喉旁间隙存在,声带形态未见异常;颈部未见明显增大淋巴结,颈椎部分椎间盘突出,骨窗图像示颈椎骨质增生明显,项韧带钙化。入院第2天查肌酸激酶1077U/L,肌酸激酶同工酶198U/L;胆固醇6.49mmol/L,甘油三酯1.16mmol/L,高密度脂蛋白1.29mmol/L,低密度脂蛋白4.73mmol/L。心内科专家会诊后考虑急性冠状动脉综合征、冠心病、高血压病1级(极高危)、高脂血症,转心内科,查心电图示:窦性心律,电轴不偏,V1~V3导联呈QS型,V4~V5呈qRs型,V1~V3导联ST段弓背向上抬高0.10~0.20mV,V4~V6导联ST段斜型下移0.10~0.15mV,Ⅰ、aVL、V1~V6导联T波倒置。查肌钙蛋白Ⅰ 8.35μg/L。诊断:急性前间壁心肌梗死,心功能Ⅰ级(killip分级),高血压1级。给予扩张冠状动脉、营养心肌细胞、抗凝、抗血小板聚集、抗高血压等药物治疗。2天后病情稳定,冠状动脉造影示:冠状动脉左总干正常;左前降支近端次全闭塞,近中段70%狭窄,内见少许血栓;左回旋支正常;右冠状动脉近端20%局限性狭窄。在左前降支近端及近中段病变处分别行经皮腔内冠状动脉成形术后,植入Firebird 3.5mm×18mm、2.75mm×33mm支架各1枚。冠状动脉造影显示TIMI血流3级,无残余狭窄。术后继续抗凝、抗血小板聚集等治疗,病情恢复良好,7天后出院。 二、病例讨论 典型心绞痛部位多在心前区或胸骨后,呈压榨样疼痛。临床有10%~20%的心绞痛患者仅表现为上腹痛、咽喉痛、腋痛、牙痛、颈背痛等,还有少数病例仅以心前区或胸骨后不适为主诉。原因为心肌缺血、缺氧时产生过多的乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质及多肽类物质,刺激心肌内自主神经的传入纤维末梢,经胸1~胸5交感神经节和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛感。部分内脏疾病可在躯体不同区域出现感觉过敏及疼痛。支配心脏的神经范围广,易造成牵涉痛,导致发生心肌梗死时疼痛部位不在心前区。咽部的感觉神经主要来自迷走神经咽支、舌咽神经咽支、副交感神经及交感神经构成的咽丛。心肌梗死引起咽喉刺痛可能是因迷走神经受坏死心肌毒性代谢产物刺激,通过迷走神经咽支使咽丛受激惹引起咽丛分布区的黏膜疼痛,出现咽喉症状。 虽然国内以咽喉疼痛为首发症状的急性心肌梗死病例近些年屡有报道,但不典型急性心肌梗死多在非心脏专科诊治,临床误诊率依然较高。本病如能尽早确诊,在3~6小时的时间窗内行经皮冠状动脉介入治疗,患者预后良好。本例提示非心脏专科医师接诊不明原因咽喉痛、上腹痛、牙痛、腋痛、颈背部疼痛患者,均应检查心电图、心肌坏死标记物,或请心内科医师会诊。必要时可行冠状动脉造影,以免误诊误治,造成严重不良后果。 来源:高新春.临床误诊误治,2011,24(1):023.
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