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药物性亚急性重症肝炎后急性再生障碍性贫血
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-05

女,30岁。因食欲缺乏、恶心、尿黄半个月,右上腹不适1天入院。既往无肝胆病史,半年前因乳腺增生开始服用百消丹、逍遥丸,3个月前改服乳癖消,常规用量,半个月前加服中草药(主要成分为丹参、赤芍、苍耳子、补骨脂等),服10剂中药后渐出现食欲缺乏、恶心,随之尿色加深,状如浓茶。1天前感右上腹不适,来我院就诊,查肝功能异常,门诊以急性肝炎收入院。查体:体温36.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压120/90mmHg。全身皮肤及巩膜明显黄染。肝上界位于右锁骨中线第四肋间,肋下2cm触及,质软,缘钝,触痛明显,叩痛。查血常规正常,总胆红素143μmol/L,直接胆红素114μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT)1793U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)1000U/L,总蛋白68g/L,白蛋白41g/L,球蛋白65g/L,碱性磷酸酶(ALP)100U/L,凝血酶原活性(PTA)0.62,血清甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物阴性,尿蛋白(++)。拟诊药物性肝炎,予甘立欣、谷胱甘肽、促肝细胞生长素、门冬氨酸钾镁等治疗,但患者恶心、呕吐加重,黄疸加深,静脉穿刺处出现淤斑。第9天总胆红素446μmol/L,直接胆红素 342μmol/L,ALT 465U/L,AST 633U/L,总蛋白49.2g/L,白蛋白26g/L,PTA 0.30。修正诊断为药物性亚急性重症肝炎,加用白蛋白、血浆,并给予甲泼尼龙治疗。患者黄疸渐退,消化道症状改善,予中药银翘散加减,自觉症状消失,入院第35天查血总胆红素56μmol/L,直接胆红素 40.8μmol/L,ALT 98U/L,AST 97U/L,PTA 0.80,血常规正常,出院。出院后第16天因全身出血点、牙龈渗血不止再次入我院。查体:体温36.3℃,脉搏124/min,呼吸24/min,血压140/70mmHg。全身均见皮下出血点,以双下肢及前臂为多,结膜苍白,巩膜黄染不明显。心脏听诊第一心音增强,未闻及心脏杂音。肝肋下1cm,无触叩痛。查血白细胞1.0×109/L,红细胞2.24×1012/L,中性粒细胞0.275,淋巴细胞0.615,中间细胞0.11,血小板15×109/L;总胆红素22.5μmol/L,直接胆红素15.8μmol/L,ALT 19U/L,AST 20U/L。即予输血、血小板悬液及对症治疗。次日骨髓穿刺红细胞学检查报告:粒红细胞比为0.3:1,粒系减少(0.10),红系增生(0.295),淋巴细胞相对较多(0.56),未见巨核细胞,血小板少见,呈增生低下性骨髓象。诊断为再生障碍性贫血(再障)。继续予输血、丙种球蛋白及甲泼尼龙等治疗,但患者高热不退,全身出现大块淤斑,口腔血泡形成,咳嗽,咳痰,痰培养出铜绿假单孢菌,于入院第17天抢救无效死亡。 有作者统计44例药物性肝炎,其中由中草药引起者达36.6%。肝炎继发再障的发生率很低,有文献报道为0.34%~0.40%,且多继发于病毒性肝炎,继发于药物性肝炎者很罕见。患者为青年女性,第1次入院临床表现和化验检查结果符合亚急性重症肝炎表现,第2次入院的临床表现和检查结果符合急性再障的表现,其既往无慢性肝病史和血液病史,发病至死亡前3个月内反复查病毒性肝炎血清标志物均阴性,并无肝炎以外的其他诱发再障的因素,有明确服用苍耳子、百消丹、乳癖消等损害肝功能药物史,再障发生于重症肝炎恢复期,因此考虑诊断为药物性亚急性重症肝炎后急性再障。 目前明确可导致肝炎的病毒有甲、乙、丙、丁、戊型肝炎,而丁型肝炎病毒是缺陷病毒,只有在HBsAg阳性的情况下才可能导致肝炎,其他如EB病毒、巨细胞病毒引起的肝炎多为轻症,只有输血传递病毒(TTV)可引起肝炎,但多为急性重症肝炎而非亚急性重症肝炎;该患者既往无病毒性肝炎和慢性肝病史,且发病后3个月内反复检测病毒性肝炎标志物均阴性,其病因可排除甲、乙、丙、戊型肝炎病毒以外的其他嗜杆病毒。中药苍耳子具有细胞原浆毒性,有引起肝损害导致重症肝炎的可能,该患者有明确应用该药物的病史。患者第1次因肝炎住院治疗中始终呈过敏体质,3次查血嗜酸粒细胞均增高,这一点也支持药物性肝炎诊断。 该患者的再障为重症肝炎后再障还是再障与重症肝炎同源于入院前所用药物,笔者认为药物性再障的可能可以排除:①找不到明确的应用可引起再障药物的病史;②药物性再障分为与用药剂量无关和与用药剂量相关两种,前者自用药至出现再障的时间较短,而该患者自第1次入院前用药至发生再障的时间较长,因此不考虑。与用药剂量相关的再障在停用相关药物后其造血功能可逐渐恢复,预后良好,但该患者再障特点与此不符。 本例因乳腺增生应用中草药致药物性重症肝炎并继发急性再障,教训深刻,若能提高对肝炎后再障的警惕,随访观察其血象,及时发现再障,或可挽救患者生命。提示我们日常诊疗活动中应警惕中药的用药安全,对过敏体质者慎用和规范应用中草药。 来源:赵向东.临床误诊误治,2007,20(5):084.

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