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肺动脉栓塞误诊为房间隔缺损
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

一、病例资料 男,39岁。因劳累后胸痛2个月,加重2d入院。患者2个月前劳累后出现胸痛、胸闷、乏力,每次持续约10min,休息后缓解,近2d乏力明显,时有背部酸痛,在当地医院按冠心病给予硝酸酯制剂不缓解,行彩超检查示:先天性心脏病,房间隔缺损,右房、右室增大,左室壁向心性收缩欠协调,三尖瓣中度反流,肺动脉高压。腹部彩超示:胆囊炎,胆囊扩大,酒精性肝硬化。为进一步治疗入我院。查体:生命体征正常。巩膜及面色略黄染,口唇发绀,听诊肺动脉区第2心音亢进,胸骨左缘第2~4肋间闻及2/6级收缩期杂音,第2心音亢进。心电图检查示QⅢTⅢ型。摄X线胸片示双肺纹理增强,心影增大,心后间隙略变小。彩超检查示:右心内径扩大,左房室内径正常,房间隔中部回声失落7~9mm,断流距主动脉根部9mm,上端距心房顶部16mm,房间隔全长43mm,室壁厚度及运动幅度正常,房间隔连续性中断,肺动脉与降主动脉间未见异常通道,各瓣膜形态及运动未见异常;多普勒彩色血流显像(CDFI)示:心房水平左向右双期分流信号,分流束宽7mm,收缩期三尖瓣血流房侧见少至中量血流信号,食管球囊电极心室起搏最高352.4cm/s,跨瓣压差49.7mmHg。估测肺动脉收缩压59.7mmHg,房间隔缺损(ASDⅡ型)7~9mm;心房水平左向右分流,右心增大,三尖瓣少至中量反流,肺动脉高压(中度),左室射血分数0.58。电子内镜检查示:食管胃底静脉曲张(轻度),浅表性胃炎,十二指肠球炎。诊断:房间隔缺损(ASDⅡ型),右心增大,三尖瓣反流,肺动脉高压。行冠状动脉(冠脉)造影术及房间隔缺损封堵术,术中冠脉造影未见异常。右房造影未见房间隔缺损征象,术中彩超检查示房间隔部位无异常血流通过,初步否认房间隔缺损的可能。追问病史,2年前曾不明原因双下肢水肿,综合分析后高度怀疑肺栓塞,遂行右心导管检查及肺动脉选择性造影,术中发现右室饱满,肺动脉增宽,肺动脉压增高,右肺上叶前段及左肺上舌段动脉充盈不充分,血流缓慢,确诊为肺栓塞。术后查血D-二聚体阳性,进一步证实了肺栓塞诊断,给予华法林等对症治疗后,患者胸闷症状改善,出院。 二、病例讨论 肺动脉栓塞为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其他分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理和临床特征。该病临床表现形式多样且缺乏特异性,与临床各科均有关联,易误诊。国外研究提示,肺动脉栓塞多合并高血压、冠心病、先天性心脏病等基础疾病,因此误诊率相当高。但肺动脉栓塞误诊为房间隔缺损很少见,尤其超声诊断先天性房间隔缺损误诊概率非常低。分析本例误诊原因:①超声医生没有仔细观察房间隔有无异常血流通过,加之临床医生过于相信超声诊断结果,导致误诊;②由于80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉,加上患者年轻,自诉既往健康,临床医生很容易忽视下肢深静脉血栓等致肺栓塞的高危因素,也是导致误诊的原因之一;③医技检查中忽略了心电图QⅢTⅢ型,这一表现间接提示肺栓塞的可能。提示在确诊房间隔缺损时必须仔细分析心脏彩超结果,注意与肺动脉狭窄、部分性肺静脉畸形引流、原发性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压相鉴别。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准,怀疑肺栓塞时,应及时完善该项检查,以助诊断。 来源:王丽辉.临床误诊误治,2011,24(4):054.

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