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幼儿支气管异物误诊为急性喉炎并喉梗阻
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

1 病例资料

女,4岁。因咳嗽10d,声嘶伴呼吸困难7d,加重3d入院。患儿10d前受凉后相继出现咳嗽、声嘶伴呼吸困难,在外院查血白细胞27.1×109/L,中性粒细胞0.855,淋巴细胞0.107。诊断为急性喉炎,给予头孢他啶、地塞米松等治疗1周病情无缓解,近3d病情加重,遂来我院。查体:体温 36℃,脉搏150/min,呼吸40/min。烦躁不安,全身皮肤无皮疹,呼吸急促,三凹征明显,鼻翼扇动。双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗糙,可闻及少许痰鸣音及喉鸣音。心脏和腹部检查未见明显异常。X线胸片示双下肺支气管炎。入院诊断:急性喉炎,Ⅲ度喉梗阻;支气管肺炎。予头孢他啶、阿奇霉素、甲泼尼龙、利巴韦林静脉滴注,布地奈德混悬液、特布他林雾化吸入。入院次日复查血白细胞40.8×109/L;尿蛋白(+),酮体(+);天冬氨酸转氨酶75.0U/L,碱性磷酸酶581.0U/L,肌酸激酶1591.0U/L,肌酸激酶同工酶48.4U/L。补充诊断:心肌损害;脓毒血症?按上述治疗方案治疗2d症状加重,抗生素改用来胺培南,次日患儿呼吸仍急促,遂行X线透视下点片示左肺下叶肺不张。怀疑支气管异物,请耳鼻喉科医生会诊,行肺部CT检查:右中叶及左下叶肺不张,气管近隆突处异物可能;纵隔气肿,左侧气胸(左肺压缩30%);左侧胸腔少量积液。在全麻下行支气管镜检查,于右侧主支气管入口处发现葵花籽壳1粒,取出后患儿呼吸逐渐平稳。3d后复查CT:左肺轻微炎性变,肺不张及气胸消失。继续抗感染治疗3d后出院。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 ①支气管异物诊断主要依据病史,但本例为幼儿,不能准确提供病史,家长又否认有异物吸入史,这是导致误诊的重要原因之一。②急性喉炎是儿童常见病,主要症状为声嘶,犬吠样咳嗽,吸气性喉喘鸣和吸气相呼吸困难,胸骨上窝、锁骨上下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷,构成四凹征,加上缺氧体征,即可诊断Ⅲ度喉梗阻。急性喉炎与支气管异物早期症状相似不易鉴别,加之本例白细胞增高,故临床医生仅考虑急性感染性疾病,导致误诊。③患儿误吸的葵花籽壳为透光异物,早期X线胸片未发现异常,而后期出现的肺不张、气胸等一系列继发性改变,使临床医生诊断思路局限在肺炎,忽视对肺炎原因进一步深究,导致再次误诊。

2.2 防范误诊措施 本例提示临床医生对治疗效果不佳的肺部感染患儿要拓宽诊断思路,重视支气管异物的间接征象,如本例透视下点片发现左肺下叶肺不张对诊断支气管异物即有重要意义,据此进一步行CT、支气管镜检查即可确诊,从而可避免误诊误治。

来源:刘新华.临床误诊误治,2011,24(11):079.

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