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查对疏忽误注大剂量链霉素
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

1 病例资料

女,27岁。因头晕、耳鸣、视物模糊1天就诊。患者因下腹痛半年,1天前在某县医院诊断为盆腔炎,处方予青霉素800万单位加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。患者为省钱而私自到某矿医院买药,欲回本村卫生所输液。该院药剂员误将链霉素当青霉素发给患者,而输液前乡村医师亦未三查七对,未做皮试,便将10支链霉素(0.5g/支)当做青霉素,加入5%葡萄糖液250ml中。输液过程中患者诉口周麻木,该医师未予处理。输液完毕后患者出现头晕、耳鸣、胸闷、气短、四肢麻木、视物模糊、乏力等症状,遂来诊。既往身体健康。查体:体温37.1℃,脉搏98/min,呼吸24/min,血压134/80mmHg。意识清,精神差,心肺及神经系统检查无阳性发现。血、尿、粪常规及肝、肾功能均正常。根据患者提供病史及临床表现,疑用药有误,核实患者所购剩余的青霉素实为链霉素,遂诊断为链霉素中毒,给予地塞米松、维生素B族、钙剂及能量合剂等对症治疗,好转出院。

2 讨论

链霉素属氨基甙类抗生素,目前多用于治疗结核病。该药对第八对颅神经和肾脏可产生损害,其毒性反应与剂量大小、用药时间、个体差异等因素密切相关。本例未酿成致命性严重后果的原因,大概与该患者对链霉素不敏感且用药时间短有关。

本例药物中毒的发生系发药、配药及输液等各个环节一错再错,给患者造成痛苦,其教训令人痛心。因此,卫生行政部门应加强对基层医药单位的监督管理,加强基层卫生人员的业务培训与考核,提高初级卫生保健人员职业素质和技术水平,实属当务之急。

来源:段有平.临床误诊误治, 2001,14(3):225.

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