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急性坏死性筋膜炎误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

【病例】 男,2岁。因发热3天、左髋关节红肿疼痛1天于2003年1月24日入院。3天前患儿不明原因出现发热,在当地医院肌内注射青霉素钠,入院前1天左髋部红肿、疼痛、关节僵硬,门诊以左髋关节化脓性感染收入院。查体:体温38.7℃,脉搏110/min。听诊双肺呼吸音清。左季肋部至左小腿处皮肤软组织肿胀、充血,皮温高;左髋关节前外侧15~20cm范围皮肤发绀,按压质中等硬,触痛明显,左髋关节僵硬,腹股沟淋巴结未触及。医技检查:血白细胞53.3×109/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.15;尿红细胞1个,尿蛋白(+),尿隐血试验(2+);血肌酐145μmol/L,总蛋白50g/L,白蛋白29g/L,球蛋白21g/L,丙氨酸转氨酶327U/L,天冬氨酸转氨酶264U/L,钠127.7mmol/L,氯93.3mmol/L。胸部及左髋关节X线检查未发现阳性体征。入院后于全麻下急诊行网状切开减张术。切口长1~1.5cm,深度达深筋膜层,每个切口间距3~4cm,切开后因组织张力高,切口裂开宽度达0.5~1cm,并有较大量淡黄色液体渗出,取渗出液送细菌培养,术后切口予单层油质纱布覆盖,厚层无菌敷料包扎。术后2天换药见肿胀消退,切口回缩,皮肤发绀部分颜色变浅。给予抗生素及全身支持治疗,术后26天痊愈出院,仅有发绀部分表皮及真皮层脱落,术前血及术中渗出物培养未发现细菌生长。诊断为急性坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎是一种累及皮肤并波及筋膜的极其严重的急性坏死性炎症,十分少见,可发生在人体各部位,起病急、发展迅速、病情凶险、病死率高,主要由B溶血性链球菌引起,金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌单独感染或混合感染,常有皮肤损伤史或虫咬史。细菌入侵不仅引起组织炎症,而且可发生小血管内凝血和栓塞,引起坏死,细菌及坏死组织分解产生的毒素可引起败血症、毒血症及全身衰竭。治疗原则为早期切开引流和彻底清除坏死组织,防止感染继续扩散和减少毒素吸收,同时使用广谱抗生素和强有力的对症支持措施。

本例经影像学确诊并排除髋关节感染,为下一步临床正确处理提供了必要的前提。在积极全身支持治疗的同时采取急诊网状小切口减张,术中用止血钳沿切口向皮下组织分离,保证了引流及减张的有效性,此法避免了传统的S形大切口对组织损伤大、局部愈合困难或愈合后瘢痕大的缺点,控制了病情的进一步发展,终获治愈。

本例患病前有局部肌内注射药物史,而后出现沿髋关节周围的红、肿、热、痛,很容易使临床医师误诊为局部的化脓性感染。本病与局部化脓性感染的主要鉴别要点是其病情发展非常迅速,故接诊医师应详细询问病史,以尽快做出正确诊断,及时处理,以免造成严重后果。

来源:李晓燕.华北国防医药,2004,16(1):62.

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