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重度药疹反复误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

病例资料

女,25岁。因车祸致右上肢毁损伤伴创伤性失血性休克入院。既往有慢性扁桃体炎及盆腔炎。入院后急诊行抗休克及右上肢毁损伤清创、复位、内固定术,术后间断多次输注红细胞悬液与血浆共2000ml,血红蛋白由60g/L上升至120g/L,输血期间多次使用地塞米松(每次5mg),伤后以哌拉西林-舒巴坦钠(特灭菌)与克林霉素联合抗感染治疗。10d后渐出现左上肢及躯干散在针点状红色皮疹,停用哌拉西林-舒巴坦钠、克林霉素及地塞米松,外用含酚炉甘石洗剂,2d后皮疹消退。伤后13d行第2次手术植皮再次使用哌拉西林-舒巴坦钠,患者出现反复发热,体温37.0~38.2℃,躯干、颜面、四肢逐渐出现散在少量针尖状红色皮疹,当时未引起重视,给予地塞米松后发热与皮疹症状明显缓解。2次手术后6d患者突发高热(体温39.0~40.2℃),伴咽痛、轻咳、无痰。查体:咽部稍红,双侧扁桃体稍红肿,无脓点,双肺呼吸音稍增粗,未闻及干、湿啰音。考虑上呼吸道感染,给予利巴韦林及糖皮质激素治疗,症状稍缓解。3d后渐出现下腹痛及咽痛加重,无明显皮疹,经专科会诊及多次腹部B超检查未见明确异常,考虑为慢性扁桃体炎急性发作、慢性盆腔炎急性发作,静脉滴注左氧氟沙星注射液100ml、甲硝唑注射液100ml及地塞米松5mg后,高热与下腹痛症状明显减轻,次日上午日光照射后迅速出现颜面及周身针尖状隆起型红色皮疹伴高热(41℃)。查血白细胞5.0×109/L,中性粒细胞0.70,嗜酸细胞0.29;丙氨酸转氨酶15U/L,C反应蛋白27.1mg/L。X线胸片示双肺纹理增粗,未见胸腔积液。咽拭子行细菌与真菌培养均阴性。明确诊断为重度药疹伴过敏性肺炎。给予糖皮质激素20mg/d,静脉应用葡萄糖酸钙、人血白蛋白、血浆、复方甘草酸苷,口服抗组胺药物治疗,局部外用含酚炉甘石洗剂与康肤霜。2d后体温降至正常,4d后皮疹开始消退。糖皮质激素治疗5d后出现口腔及咽喉部黏白斑,经咽拭子培养示白丝假酵母菌生长,将5%碳酸氢钠与0.9%氯化钠溶液以2:1比例搭配后漱口,氟康唑氯化钠注射液100ml每日2次静脉滴注,5d后口腔及咽喉部黏膜白斑缓解,咽拭子细菌培养阴性,继之咳嗽、药疹消失,复查X线胸片肺纹理正常,痊愈出院。

讨论

药疹是药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应,属变态反应范畴,是最常见的药物不良反应,也是皮肤科常见病之一。临床表现多种多样,本例为青霉素类与喹诺酮类药物交叉过敏所致重度药疹,表现为麻疹型与光感性药疹,高热伴过敏性肺炎,临床应注意与上呼吸道感染、扁桃体炎相鉴别。本例即误诊为上呼吸道感染,给予对症治疗,3d后出现下腹痛及咽痛加重,又考虑为慢性扁桃体炎急性发作、慢性盆腔炎急性发作。直至患者日光照射后出现颜面及周身皮疹伴高热,完善相关检查,始明确诊断为重度药疹、过敏性肺炎。治疗上首先停用可疑致敏药物,早期、足量、全程、规则使用糖皮质激素治疗,防止因某时段停用糖皮质激素致药疹反复与加重。糖皮质激素的减量与停用需规范,应在药疹控制后逐步减量直至停药,防止反跳。同时注意结合使用抗组胺药物、复方甘草酸苷,适当输注人血白蛋白或丙种球蛋白减少糖皮质激素用量,缩短病程,减轻症状[2]。对于糖皮质激素长期大剂量使用出现的并发症,如真菌感染,特别是口腔真菌感染,应早期进行口腔护理,以5%碳酸氢钠与0.9%氯化钠2:1比例混合液漱口,必要时行口腔咽拭子真菌培养,根据培养结果酌情使用抗真菌药物。本例经上述治疗,病情迅速缓解,临床治愈出院。

来源:程李锋.临床误诊误治,2010,23(3):287.

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