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“渐进达标”的治疗策略
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

同一疗法或药物的同一剂量,在不同机体甚至同一机体的不同状态下,可能产生不同效应,致使临床医疗工作总是带着探索的色彩。为避免由于处理失当对病人机体造成的危害,即使确认正确的处理,在施行过程中也应严密观察监测,探索前进。因此,我们提出渐进达标的治疗策略。 一、渐进达标的意义 从理论上说,一种疾病的发生,总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变,医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态。在医疗活动中,了解病人本身的情况是一个重要环节。一方面是病人对疾病的态度,另一方面是病人机体内部的实际情况。其中,有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的,但还有一些情况,如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果,则事先往往难以完全掌握。由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性,使医生在实施治疗前很难预料。这时,为了避免由于处理失当,在治疗过程中实施渐进达标的策略,就非常有实际意义。《内经·素问》提出:大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九……。体察原意,似乎并非满足于部分疗效,更主要的是指首次用药时宜适当留有余地,这实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度。 二、渐进达标的临床实例 1.高血压:因为已有众多有效降压药,医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常。但事实上,由于高血压并非短期形成,机体为了防止增高的血压对重要器官动脉的冲击,已通过自身调节产生一定的适应性,如末梢小动脉的收缩等。如果一次给予足量降压药,即使并未使血压过低,也无药物本身的毒副作用,仅仅因为用药剂量偏大,病人也会因突然血压降低较多,引起重要器官血流灌注不足而产生头晕、无力等不适,以致不愿继续用药。此时,若先给予单药较小剂量,使血压有所降低,再调节用药剂量,逐渐达到理想血压,则病人容易体会到治疗的好处。特别是对血压急剧升高的高血压急症,不宜立即将血压降至120/80 mmHg以下,应该在血压脱离危险范围后,如在160/90mmHg稳定一段时期,然后视实际情况逐渐降低血压。因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血,甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果。 2.。糖尿病:对需要胰岛素治疗的病人,医生通常根据血糖测定值按公式计算所需胰岛素的剂量,使血糖尽快达到正常水平。应该说,这种处理对一般病例是正确的。但有报道称,对某些病程较长,长期血糖控制不达标,并可能存在靶器官损害或其他伴随病症的老年病人,则可能并不合适,随着血糖迅速恢复正常可能出现胸闷、心悸、水肿、腹水以及血肌酐、尿素升高等心、肾功能损害的表现。其原因是高血糖导致血浆渗透压较高,客观上有一定的利尿作用,使原本存在而临床表现不明显的心、肾功能损害得以代偿,快速降糖使机体突然失去这种代偿机制,引起上述不良反应。据此,作者采用减少胰岛素剂量的方法,使血糖下降较缓慢,避免了类似情况发生,从而提出渐进达标的治疗建议。 3.消化道出血:消化道出血时,医生希望用止血药使出血迅速停止,这种动机无疑是良好的。但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制,一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度;另一方面,其后病情发展的趋势,又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系,而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况。我在临床曾见1例消化道出血的52岁男性病人,医生给予的止血药剂量无误,但病人在出血停止后随即发生了偏瘫、失语等脑血栓形成表现,经长期治疗仍无好转。分析原因,医生对病人出血时机体的促凝血功能改变估计不足,止血药导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成。如果急诊处理时适当减少止血药用量,根据病情需要再补充给药,可能避免这种严重后果。 4.甲状腺功能减退症:对确诊为甲状腺功能减退症(甲减)的病人原则上应补充甲状腺制剂。但在替代疗法过程中,有时会由于给药剂量过大、纠正过快,而产生心悸、多汗、心律失常等类似甲状腺功能亢进(甲亢)的现象,甚至有诱发心肌梗死的报道。这是因为甲减病人常有高脂血症使血黏度升高,心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大。这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢率降低的情况下得以代偿,如果替代激素剂量过大,使新陈代谢迅速增加,心脏及全身氧耗量增大,而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除,就可能导致心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化。若投予小剂量甲状腺激素缓慢纠正机体低激素水平,容许机体自身逐渐调节,就可以避免上述损害发生。

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