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外科医生该具有怎样的思维
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

结直肠癌的发展在我国已呈现持续攀升态势:据估计我国每年新发病例数已超过15万,且每年以3%~4%的速度递增;而美国每年新发病例数约14万,增长速率也只有我国的一半左右。随着国内外指南以及卫生部诊疗规范的出台及推广,结直肠癌的诊疗渐入规范之途,如何进一步更新思维,促成诊治效果提升已成当务之急。

1. 外科技术进步≠疗效提升

在很多外科医生心中,最倚重的便是自己出神入化的手术技巧,对于肿瘤治疗追求的是从重从快,力求斩草除根、除恶务尽,扩大切除一时间蔚然成风。在上世纪80年代,直肠癌扩大根治术在国内相继开展起来,一方面提高了总体5年生存率(9.2%~23.0%),但另一方面术后并发症却显著高于常规手术。这一事实提醒人们关注扩大根治术的局限性。随着临床资料的不断积累,最终大样本循证医学证据显示:扩大根治术的5年生存率和5年无病生存率与标准的直肠切除术相比并无显著差异,但手术时间延长,出血量增加,并且发生性功能障碍和泌尿系统功能障碍的危险显著增高,预防性扩大根治术没有得到支持。

在这一结果明确后,我们逐渐认识到直肠癌侧方淋巴结转移是客观存在不争的事实,并且具有其自身的生物学特性,是有规律可循的。在坚持保功能原则和整块切除原则的前提下,合理选择患者进行扩大根治术才是关键。

目前的外科已经进入功能外科和微创外科时代,外科医生不再盲目追求手术范围的扩大,而是更加关注如何减少对病人机体的打击,如何最大限度保留脏器的功能。由此,保留直肠壶腹、超低位保肛、保留大网膜、横切口直肠癌根治术等微创技术层出不穷,微创手术入路也演进为经腹腔镜、经肛门(TEM)、经骶尾、NOTES(经自然腔道的内脏手术)等多种新途径,外科技术的进步不可谓不先进。然而,近十年来结直肠癌的总体五年生存率却维持在50%~60%,始终徘徊不前。这提示我们要跳出惯常的外科思维,重新审视肿瘤的治疗理念。外科技术进步并不等同于疗效改进,而病理特点似乎更直接影响预后。我们的统计资料显示出的结直肠癌中黏液腺癌的五年生存率不超过20%,也印证了这一点。

上述事实提醒我们重温Blade Cady在上世纪90年代的名言:Biology is the king. Selection is the queen. Technical maneuvers are the prince and princess.这让我们深刻认识到外科技术决定不了预后,关键在于肿瘤的生物学特性。

2.怎样弥合临床基础之隙

既然肿瘤生物学特性如此关键,既然单凭手术难以降服癌魔,人们便自然而然地想到通过更深刻地探究肿瘤发生、转移、复发的生物学机制,并最终借助这些基础研究成果来指导临床,提高疗效。

绝大多数结直肠癌患者外周血中存在肿瘤细胞,并且外周血中存在着众多标志物。理想的标志物应该具有无创、敏感性高、特异性高、性价比高等特点。目前常用的早期诊断标志物包括CEA、CA199等,但都未获得NCCN指南推荐。而结直肠癌患者外周血中可检测到基质金属蛋白酶MMP-7,正常人外周血中未检测到,有淋巴结转移组与无淋巴结转移组差异显著,也许未来有希望成为早诊新选项。

在我们的研究中,也发现一些有前景的因子。如在伴有淋巴结转移的大肠癌原发灶中,生长抑制因子4(ING4)蛋白的表达低于不伴有淋巴结转移的大肠癌原发灶,ING4蛋白阳性表达随着肿瘤分化程度的提高而增强;而在比较蛋白质组学研究中,我们发现S100A11在肿瘤组织中高表达,并发现随着大肠癌TNM分期的进展,S100A11的表达量逐渐增加。

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