医疗安全点评网"
医疗安全点评网
 
您现在的位置:首页 > 低分子肝素导致多发性皮下出血
低分子肝素导致多发性皮下出血
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-04

男,49岁。因发热3天,发作性短暂意识丧失伴右侧下肢抽搐1次入院。患者3天前感冒,自服百服宁5片后突然晕厥跌倒,意识短暂丧失,并伴右侧下肢抽搐,急送我院。查体:体温36.9℃,呼吸18/min,血压140/100mmHg。精神萎靡,皮肤黏膜轻度黄染,面部有轻度擦伤。心率92/min,律齐,双肺无啰音,四肢活动自如,无水肿,神经系统无异常。入院后患者24小时无尿,查血白细胞18×109/L,中性粒细胞0.75,血小板65×109/L,血红蛋白141g/L,凝血酶原时间(PT)11.9s,活化部分凝血活酶时间(APTT)37.9s,血钾3.48mmol/L,尿素24.7mmol/L、肌酐589μmol/L,尿酸1055μmol/L,总胆红素(TBiL)66.6μmol/L,直接胆红素(DBiL)40.1μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT)439U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)1906U/L,血气分析提示代谢性酸中毒。经会诊诊断为:①非甾体类抗炎药物中毒;②多器官功能障碍综合征(MODS),暴发性肝衰竭,急性肾衰竭。予积极救治及对症处理,并予连续血液净化治疗,使用PRISMA床边血滤机及配套管路,予低分子肝素500U/h,24小时持续用药,每日用量12000U。每日监测凝血功能,未见明显异常。1周后患者诉左侧髋关节酸痛,查体见左侧髋关节处皮肤张力高,有压痛,左下肢抬举、屈膝活动受限,皮温正常,双侧足背动脉搏动正常。查血红蛋白62g/L,血小板259×109/L,PT 10.7s,APTT 34.1s。CT扫描示:右侧肩胛后缘、左侧岗下肌、右侧臀中肌及左侧腰大肌及髂腰肌区均可见高密度影,肿块直径最大约11cm,内可见液平面(见图1)。在B超引导下行右侧臀中肌包块穿刺,抽出暗红色血性液体72ml。诊断为多发性软组织出血伴巨大血肿形成,改行无肝素血液净化治疗,血肿未再加重。3周后患者尿量增至1000ml以上,停止血液净化治疗。2个月后患者肝肾功能恢复,血肿明显吸收,痊愈出院。

图1左侧腰大肌可见高密度影,肿块最大直径约11cm,内可见液平面

讨论

1.致多发性出血原因:连续性血液净化治疗目前是抢救急危重症及多器官功能衰竭患者的重要支持技术之一,对有出血倾向或凝血功能紊乱的患者如何有效使用抗凝治疗是值得关注的问题之一。本例治疗中虽考虑到患者有肝功能衰竭、血小板减少,有出血风险,还是用了低分子肝素,每日监测凝血功能均正常,但1周后出现多发性软组织出血,出血部位之多,血肿之大,均属罕见。分析出血原因:①对患者肝功能衰竭、血小板减少导致的凝血功能障碍估计不足,患者病情趋向稳定后,血小板逐渐恢复正常,但凝血功能并未完全恢复,应用肝素加重了凝血功能障碍。②患者曾晕厥跌倒,已有多处潜在软组织、微小血管损伤,大多数血肿发生在原跌伤部位。③患者肝肾功能障碍,有出血倾向,24小时连续使用低分子肝素1周,可能影响肝素代谢,导致体内蓄积引发出血。 2.预防出血对策:由此可见,在连续性血液净化治疗中,对肝功能衰竭及外伤患者应慎用肝素。低分子肝素具有抗Xa活性作用,抑制血栓形成,不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合,理论上对凝血酶作用较弱,出血风险应降低,可作为抗凝剂在有出血倾向的患者进行血液净化治疗中使用,但临床应用中有出血风险,本例亦发生多发性软组织出血。因此,笔者建议在救治非甾体类抗炎药物中毒者的治疗中,当伴多脏器功能衰竭或外伤情况下,抗凝剂应首选无肝素或体外肝素化治疗,如条件不允许,对应用低分子肝素者应注意适当减少使用时间及总量,并严密监测血常规、凝血功能等,一旦发现血红蛋白快速下降,应高度警惕出血可能,及时处理。 来源:朱刚.临床误诊误治,2006,19(11):088.

相关资讯
就医安全点评网版权所有  网站建设技术支持:深圳网站建设公司
电话:0755-87654321  传真:广东省深圳市南山区科技园大楼8楼803  邮箱:2998489551@qq.com
网站关键字:医疗点评网、医疗点评、医疗安全点评网、医疗安全点评