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强心甙使用不当的原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-03

洋地黄类强心甙(以下简称强心甙)应用安全范围窄,又易受多种因素影响,故在临床工作中,尤其在基层医院,强心甙过量中毒、或用量不足、或适应证选择不当,时有发生。现结合几例进行分析。 一、强心甙过量中毒 【例1】男,66岁。因肺心病急性发作收入院。查体:端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张,肺气肿征,双肺闻及干湿性啰音;心率180/min,律齐,未闻及杂音;肝右肋下7.5cm,有压痛,肝颈静脉回流征阳性;双下肢凹陷性水肿。心电图报告为心房扑动(房扑)伴2:1传导阻滞。入院后予抗感染、利尿等对症治疗,同时予地高辛0.25mg/d,间断静脉注射毛花甙丙0.4mg和0.2mg各1次。1周后症状明显好转,但心率仍为180/min,故加用胺碘酮0.6g/d。入院第12天,心率90/min,心电图为窦性心律。第15天病人又感心悸,听诊发现心律不齐,心电图示窦性心律、频发室性早搏(室早),考虑强心甙中毒。立即停用地高辛,给苯妥英钠0.1g加入注射用水稀释后静脉注射,静脉滴注0.3%氯化钾溶液,每分钟1ml。病人于当日23:00突然呼吸、心跳停止,心电示波显示心室颤动(室颤),抢救无效死亡。 病例讨论:此病人死于强心甙中毒所致室颤。分析中毒原因为:①病人为老年人,肾功能已减退,强心甙排泄减慢;②利尿剂可导致失钾,低血钾诱发强心甙中毒;③胺碘酮可增加地高辛的血药浓度,正常情况下,二者合用时,后者的剂量需减半使用。本例在使用强心甙时未注意上述问题,未及时调整强心甙剂量,而导致强心甙中毒致死,是一次沉痛的教训。 二、强心甙用量不足 【例2】女,35岁。患风湿性心脏病(风心病)10余年,曾两次因心力衰竭(心衰)住本院治疗。本次于入院前1周患上感发热,3天前出现心悸、气短、食欲减退、双下肢水肿及平卧困难。在当地经抗感染、退热、利尿治疗,同时服地高辛0.25mg/d,共2天,症状不见好转而来我院。查心电图示快速房颤、频发室早,考虑强心甙中毒收住院。给予吸氧、利尿剂、扩血管药物及抗生素等综合治疗后,病情反而加重,病人出现烦躁、大汗、胸部憋闷及濒死感。遂请上级医师看病人,经仔细阅读心电图发现此前诊断的所谓频发室早实际是室内差异性传导,不存在强心甙中毒征象,而且快速房颤伴室内差异性传导是强心甙治疗的最佳适应证。遂给予毛花甙丙0.4mg静脉注射,地高辛0.25mg/d口服,后又用毛花甙丙0.2mg,病情迅速好转出院。

病例讨论:在房颤的基础上又出现新的心律失常,不但临床上不易发现,心电图也往往容易漏诊或误诊。然而鉴别两者具有非常重要的临床意义。在使用强心甙过程中出现室早常提示强心甙中毒,而室内差异性传导则表示强心甙用量不足。本例仅用0.5mg地高辛,心率快,心电图特点支持室内差异性传导的诊断,且强心甙治疗有效,故入院初期治疗无效系强心甙剂量不足所致。因门诊及住院医师对病情、用药情况未加分析,又未亲自阅读心电图,以致造成误诊。

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