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危重病人护理记录书写要点
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-01

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录,是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多,人员更换频繁,有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。作者王卉等将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下,供同行参考。 1.护理记录的一般要求 ⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写;②使用中文和医学术语,规范正确的书写通用的外文缩写,医学名词要用全称,不能随意简化;③带量词的数字要用阿拉伯数字,不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用;④药物可以写化学名称或商品名称,不能用化学分子式代替;⑤记录人员姓名要书写全名、职务,如是病人的亲属要写明与病人的关系,比如护士长要写×××护士长,家属是病人父亲要写病人父亲×××。 ⑵签名和审签①值班护士签名要点:值班护士负责在班期间所有护理工作,接班时要仔细观察病人病情,并进行记录及签名;在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情,均要进行记录并签名;交班前要总结记录病人病情并签名;每12小时进行1次出入量小结记录并签名,每24小时进行1次出入量总结记录并签名;停病重病人要书写小结并签名,病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点:实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同,但是要有带教护士审核,并在其签名后方签名。具体写法:实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点:护士长对全科护理工作和护理文书质量负责,每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名;对停病重病人、死亡病人病历进行审签。 ⑶书写错误的修改方法:书写护理记录过程中有错别字或笔误时,护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法,而应当将错误处划双横线,并在右上方写出正确的文字,注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处,3处以上要将本页重新抄写。 ⑷记录的时间要求:每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分;连续记录病情变化和处置时间要写到分;同1页文件中有相同的时间可以省略,如病人是2005年入院,在首次记录中已写明,没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略,月、日的书写和年份的书写要求一致。 ⑸记录的次数要求:护士要重视护理记录书写,养成工作后及时记录的好习惯,避免漏记或补记。具体要求如下:①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情;②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题;③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等;④重症病人即使在病情相对平稳的时候,也要按照一级护理标准,每15~30分钟巡视并记录1次;⑤一般情况下,危重病人护理记录是即时记录,但是在病情突然变化和病人发生意外情况时,因抢救影响记录,要在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 2.记录的内容要求 ⑴内容确切:护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征,不能出现含糊不清和模棱两可的描述,如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等,应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

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