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托吡酯致共济失调二例报告
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-28

病例资料

【例1】 男,9岁。因反复抽搐1年,上肢震颤、步态不稳10天入院。1年前出现右侧肢体阵挛性抽搐,发作时意识清楚,在外院予丙戊酸钠口服效果不佳,7个月前在我院就诊,行脑电图检查示双中央区较频繁出现棘慢综合波,诊断为癫痫。丙戊酸钠渐减量至停用,改托吡酯50mg口服,每日2次(2.3mg·kg-1·d-1),坚持用药,效果明显。10天前患儿出现双上肢震颤、头晕、步态不稳,收入院。查体:意识清,颈软,心肺腹均未见异常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双膝腱反射活跃,双跟腱反射存在,双巴宾斯基征阴性,眼球及双手震颤,指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征均阳性。头颅CT检查未见异常。头颅MRI检查示顶骨板弥漫颗粒样异常信号,考虑板障静脉可能。诊断为托吡酯致共济失调。停用托吡酯,改服卡马西平后共济失调症状消失,随访1年,无复发。

【例2】 男,4岁。因反复抽搐3年,步态不稳2天入院。3年前突然出现四肢强直阵挛性发作,随之意识丧失、口唇发绀及抽搐,持续数秒缓解,每天发作1次,有时表现为突然双眼凝视及意识丧失。4个月前在我院行视频脑电图检查示双侧大脑半球可见大量多灶性棘波、尖波、多棘波、棘慢波。诊断为肌阵挛失神性癫痫。予托吡酯25mg,每日2次口服(4mg·kg-1·d-1),效果不佳。2天前患儿出现步态不稳,收入院。查体:意识清,心肺腹未见异常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,指鼻试验、闭目难立征阳性,眼球震颤,双手细微震颤,坐立不稳;行走时步态不稳;行头颅MRI检查未见异常。考虑托吡酯致共济失调,停用托吡酯,改用丙戊酸钠糖浆及氯硝西泮口服后抽搐缓解,步态不稳等症状消失,后未再出现上述症状。

讨论

1.托吡酯的不良反应:托吡酯是一种自然态糖基右旋果糖的硫代物,1986年首次用于治疗癫痫,该药用于控制癫痫部分性发作、全面性发作及部分性发作继发全身发作,对于难治性癫痫及癫痫综合征都有明显疗效。其不良反应主要有反复发热、体重下降、肾结石和中枢神经系统不良反应。托吡酯常见中枢神经系统的不良反应为头痛、头晕、乏力、疲劳、注意力不集中,发生率为43.5%,但症状不明显,不影响正常的学习、生活;认知功能障碍发生率为31.0%。托吡酯引起共济失调的报道较少,刘丽娟等[1]报道托吡酯用至200~1 000mg/d时,16%出现共济失调。

2.发生共济失调的机制:托吡酯具有多重药理作用,包括阻断电压依赖性钠离子通道,以限制神经元持续性重复放电;增强γ-氨基丁酸介导的神经抑制作用;阻断兴奋性氨基酸介导的神经兴奋作用。张志华等报道,抗癫痫药物的不良反应与其作用机制有关,作用于γ-氨基丁酸的抗癫痫药较其他作用机制的药物更易产生精神、行为方面的不良反应。彭小翔等报道,增加托吡酯剂量可加大γ-氨基丁酸活性,其与精神不良事件有相关性。本文2例共济失调可能与此相关。

3.药物所致共济失调的特点:药物诱发与疾病引起的共济失调具有大致相同的临床表现,如动作不协调、眼球震颤、构音障碍、肌张力障碍及平衡障碍,但前者症状通常为非进行性,一般与颅内压增高无关,停药后症状可逆。本文2例有如下特点:①出现不良反应时间较晚,分别在用药第7个月及第4个月;②不良反应均为共济失调,停用托吡酯后症状消失;③所使用的药物剂量较小,分别为2.3mg·kg-1·d-1及4mg·kg-1·d-1;④头颅MRI检查示小脑未见异常。

4.不良反应的处理:多数研究者认为,托吡酯的中枢神经系统不良反应可能与剂量相关,剂量越大,增加剂量的速度越快,不良反应发生率越高。王薇薇等报道,托吡酯不良反应发生率为20%左右,其中73%~100%为中或轻度,仅14%需停药,90%出现在快速加量期。贺曦等报道,因托吡酯的不良反应而停药者,71%发生在用药的前8周。而本文2例出现不良反应时间较晚,故应用托吡酯需充分考虑个体化用药的原则,从小剂量开始,缓慢递增,在加量及达到足量过程中应注意观察不良反应,尤其是避免将两种有可能诱发共济失调的药物配伍使用。由于托吡酯所致共济失调无需特殊治疗,故出现共济失调时及时停药可使小脑功能恢复正常。

来源:林彩梅.临床误诊误治,2007,20(12):086.

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