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支气管结核长期误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-26

1 病例资料

男,25岁。因反复咳嗽、咳痰1年,加重1个月入院。患者1年前无明显诱因出现咳嗽,咳白痰及少量黄痰,无发热、乏力、盗汗,无胸闷、喘息,曾在多家医院就诊,多次查X线胸片未见异常,予抗感染及止咳对症治疗,症状时轻时重。1个月前自觉上述症状加重,阵发性咳嗽,咳黄痰,痰不易咳出,胸闷,时有喘息,伴发热,体温最高 38.0℃,为不规则热型,无畏寒、寒战、乏力,于单位医务室摄X线胸片示左肺炎症,予口服左氧氟沙星5 d及静脉滴注克林霉素1周,复查X线胸片示肺部炎症基本吸收,咳嗽仍明显,为明确诊断来我院。门诊拟诊为咳嗽待查,收住我科。既往体健,无肺结核病史及接触史,无家族遗传性疾病史。查体:体温 37.0℃,脉搏84/min,呼吸20/min,血压120/60mmHg,体重 77kg。双肺呼吸音粗,可闻及干鸣音。胸部CT扫描未见异常。肺功能检查示肺通气功能减退,呈阻塞型通气功能障碍(FEV1%:46%,FEV1/FVC:66.73%);肺活量轻度下降,小气道功能重度减退,最大通气量重度下降,肺总量下降;支气管舒张试验阴性。查血白细胞5.75×109/L,中性粒细胞0.55,淋巴细胞0.36,嗜酸粒细胞0.026,血红蛋白 155g/L;C反应蛋白(CRP)正常;红细胞沉降率 1mm/h;结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性;结核抗体阴性。痰培养无致病菌生长。初步诊断:慢性咳嗽,支气管哮喘?予头孢孟多酯抗感染,复方甘草片及肺力咳止咳,氨茶碱、万托林等平喘对症治疗。患者症状改善不明显,先后3次查痰集菌均阳性,遂行支气管镜检查,镜下见气管下段及左主支气管黏膜充血、水肿、糜烂,表面覆有白苔(干酪样物),管腔轻度扭曲变形,于左主支气管开口处刷片查抗酸杆菌阳性。确诊为继发性肺结核支气管结核。予正规强化抗结核治疗,异烟肼 0.3g、利福平 0.6g、乙胺丁醇 0.75g每日1次口服,吡嗪酰胺 0.5g每日3次口服,同时每周以OLMYPUS P40纤维支气管镜(纤支镜)对支气管结核病灶进行冲洗和注药,纤支镜达病变部位后,首先清除分泌物及坏死组织,然后经纤支镜钳孔插入导管注入异烟肼 0.2g、左氧氟沙星 0.2g。1个月后患者症状逐渐缓解,听诊双肺呼吸音清,痰菌培养阴性,支气管镜示支气管黏膜光滑,水肿消退,表面干酪样坏死物质消失。

2 讨论

支气管结核是发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核菌感染,由于其临床表现、胸部X线改变不典型,易误诊。支气管结核病变不仅限于黏膜,也可侵犯肌层甚至软骨,且多与肺结核并存。早期表现为炎性浸润和渗出,规范抗结核治疗效果明显,而中晚期则出现肉芽肿增殖和纤维瘢痕形成,可引起不可逆的支气管狭窄、肺不张、阻塞性肺炎和严重的肺功能受损。本例从发病到确诊前后近1年,一直误诊为支气管炎、咳嗽变异型哮喘、社区获得性肺炎,予常规抗感染、平喘治疗无效。

本例误诊原因考虑有以下几点:①患者无明显结核中毒症状,且多次X线胸片检查正常,使临床医师很难首先想到单纯性支气管结核的可能,而未进一步行痰抗酸杆菌及支气管镜检查。②患者发病后双肺间断可闻及干鸣音,误诊为咳嗽变异型哮喘,患者肺部干鸣音推测可能与其气道慢性炎症刺激引起气道高反应性有关。③患者1个月前肺部出现片状渗出影,经用左氧氟沙星及克林霉素治疗,完全吸收,似乎可除外肺结核的可能,但左氧氟沙星是治疗初治及耐多药结核病的主要有效药物之一,对细胞内和细胞外的结核菌有抑制和杀灭作用,且结核分枝杆菌对其不易产生耐药性,与其他抗结核药物亦无交叉耐药,提示临床医生不能完全除外肺结核时,暂不用左氧氟沙星抗感染,以免影响诊断思路。本例提示对于一些不明原因的长期低热、慢性咳嗽、咳痰、喘息患者,需合理使用抗生素,慎用糖皮质激素类药物,即使胸部X线检查无明显异常,也应及时行肺部CT和(或)纤支镜检查,以免漏诊及误诊。

来源:郝艳艳.临床误诊误治,2012,25(3):030.

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