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急诊工作中防止误诊误治的几点体会
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-23

在日常急诊工作中,由于受各种因素的影响,常出现不同程度的误诊误治现象。为了总结经验,现结合典型病例,将笔者在长期急诊工作中防范误诊误治的几点体会总结如下。 一、诊断思路要在治疗中不断延伸 患儿2岁,因发热、咳嗽3天急诊收入院。检查肺部呼吸音粗,闻及少许痰鸣音,血白细胞稍增高,X线检查提示肺部感染,给予抗感染治疗。治疗3天后,体温正常,肺部感染有明显好转,但又出现轻度腹泻,每日排少量黄稀便2或3次,考虑为消化不良,给予助消化药。当治疗至第2天时,患儿母亲反映孩子右下肢活动少。患儿无明确外伤史,遂即再次查体,重点检查神经系统:意识清,颈无抵抗,双侧瞳孔等大等圆,双上肢及左下肢肌力、肌张力均正常,右下肢肌力0级,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性,右下肢腱反射减弱。根据查体所见,结合当地流行病学情况,预防脊髓灰质炎的三联糖丸尚未普及,常有此病的散发病例,单侧肢体瘫痪出现前患儿有上呼吸道感染和消化道感染的情况,应首先考虑脊髓灰质炎。又进一步与常见的瘫痪疾病鉴别:传染性多发性神经根炎引起的瘫痪一般无发热的前驱症状,瘫痪逐渐发展,多为双侧性、对称性,常伴感觉障碍,与本例不符。周期性瘫痪多有家族史,瘫痪发展较快,近端重于远端,双侧对称,急性期常有低血钾,补钾后可很快恢复,此例腹泻症状较轻,无明显低钾症状,不是双侧对称的瘫痪类型,也可以排除。因此,急行腰椎穿刺检查,脑脊液呈蛋白细胞分离现象,结合病情发展过程,确诊为脊髓灰质炎。给予加兰他敏肌内注射、针灸、功能锻炼等综合治疗,1个月后病情有所好转。 此例由于肺部感染与肠道症状分别出现,初诊时脊髓灰质炎的典型症状弛缓性不对称肢体瘫痪没有出现,先按肺部感染与消化不良处理。弛缓性瘫痪出现后,医生的诊断思路随之展开,通过反复查体,发现新的问题,将新出现的全身症状联系在一起思考,从而确诊。笔者由此体会到,诊断是一个随病情变化不断发展的过程,只有拓宽思路,才能及时正确地诊断疾病,减少误诊误治。 二、仔细查体寻找第一手诊断资料 在临床工作中急腹症的鉴别是相当困难的,涉及内科、外科、妇产科等多科疾病,我们遇到过心肌梗死误诊为急性胃肠炎、胆囊炎,异位妊娠、黄体破裂误诊为胃肠炎,大叶性肺炎误诊为阑尾炎等情况。1例老年人因恶心、呕吐伴轻度腹泻来诊,病史中无明显胸闷、胸痛症状,曾有不洁饮食史,查体时仅有上腹部轻度压痛,即按急性胃肠炎处理。但是,在治疗过程中,消化道症状不能缓解,血压偏低且波动,这时考虑到患者消化道丢失液体不多,已补充了适量液体,不应该出现血压的波动。再仔细查体,发现患者面色苍白,皮肤潮湿多汗,脉搏细弱,心率偏快,心音低钝,偶有早搏,联系到老年人的感觉比较迟钝,疼痛阈值增高,心脏病症状不明显。因此,再做心电图鉴别,此时发现心电图有ST段的改变,继而行心肌酶检测,同时动态观察心电图的改变,各项结果均支持心肌梗死诊断,经及时进行溶栓、扩容等治疗,患者痊愈出院。 另1例年轻未婚女性,以呕吐伴轻度腹泻为主诉来诊。否认性生活史。在按急性胃肠炎输液的过程中,上厕所时晕倒在地,测血压60/40mmHg,当时考虑直立性低血压。但患者病史中并无严重呕吐、腹泻等胃肠道大量丢失液体的情况,可排除胃肠炎引起的低血压。再次仔细询问病史,无腹部外伤史,起病后无明显腹痛及阴道流血,停经30余天,拒绝回答性生活情况。经过详细查体,发现下腹部有深压痛,移动性浊音阳性,考虑有内出血可能。女性患者腹腔内出血首先应当排除黄体破裂、异位妊娠破裂等疾病,查尿hCG阳性,后穹隆穿刺抽出不凝血液,再行腹部B超检查确诊为异位妊娠破裂,经急诊手术治愈。另1例异位妊娠就诊1周前连续进行了2次人工流产术,在家休息时有少量阴道流血,亦因头晕伴腹泻症状来诊。初诊时已知刚做过2次清宫术,考虑患者可能为饮食不当导致急性胃肠炎,没有想到异位妊娠的问题,腹部查体不细致,遗漏了移动性浊音。输液过程中,血压一直不能回升,当时也只考虑是否为清宫术后出血所致,请妇产科会诊,经一系列检查,确定异位妊娠破裂,立即手术治疗,痊愈出院。 从上述病例中,可以看出临床医师的基本功很重要,只有认真查体,方可从患者的细微病情变化中去伪存真,发现问题。遇到疑难问题,应从多方面思考,开阔思路,鉴别出非本专业的疾病,做出正确诊断。 三、不断学习积累并指导于实践 笔者曾遇一对夫妻同时重度一氧化碳中毒,妻子已妊娠7个月,入院时心电图提示妻子为室上性心动过速(室上速),丈夫为室性早搏(室早)。值班医师认为丈夫虽有室早但不多,妻子有身孕,病情更重,因此将唯一的一台心电监护器给妻子应用。笔者查房时发现妻子仅有室上速,病情尚平稳;而丈夫再做心电图显示室早明显增多,立即将监护器移给丈夫使用。监护10余分钟时,突然出现室性心动过速(室速),随即出现心室颤动,由粗颤到细颤,立即进行胸外心脏按压,同时用肾上腺素、阿托品交替静脉注射,心电监护显示细颤变为粗颤,再电击除颤数次无反应,持续胸外心脏按压,抢救半小时,患者心跳未能恢复。此时,笔者想到《中国急救医学》杂志有关文献中提及心肺复苏不成功时,可成倍加大肾上腺素剂量,除颤电量可加大至350~400J。遂将肾上腺素剂量加大至8mg,再用350J电击除颤1次,心电监护随即出现窦性搏动,后逐渐转为窦性心律。深入学习后认识到心肺复苏有一定原则,对于一氧化碳中毒、淹溺、电击伤致猝死的病人,心肺复苏时间一定要超过半小时,延长复苏时间,即延长了生命,不能轻言放弃。在此例抢救过程中,自始至终地按压心脏,保持了心脏的不间断血流供应,最终抢救成功。 急诊病人往往来势凶猛,病情复杂,急诊科医护人员应当不断总结经验,熟练操作技能,广博群书,在此基础上方能在应对各种病情时游刃有余。尤其应从死亡病例中汲取教训,吃一堑长一智。不耻下问也是积累经验的重要途径,可以问上级医师,也可向思维敏锐的下级医师请教,有时往往下级医师的一次提醒,会弥补上级医师疏漏,同时也应向病人家属了解第一手观察资料。总之,行医的乐趣就是在不断实践中得到精神的升华与技术的提高。来源:刘晓东.临床误诊误治,2005,18(1):61.

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