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迟发性脾破裂漏诊引发的医疗纠纷
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-23

男,38岁。因翻车于山下伤及腰背部、头面部、髋部、左下肢后疼痛及活动受限10小时到某少数民族地区的县级医院就诊。入院时查体:体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压120/60mmHg。腹平软,下腹部有压痛,无反跳痛及腹肌紧张。肝脾不大,肝肾区无叩痛,膀胱区叩诊浊音。左上臂及左膝部分别见一长约8cm和15cm陈旧性瘢痕。胸9椎体棘突区及叩击痛。双侧耻骨区有压痛,左髋部有压痛,右髋关节活动功能受限。双下肢远端血供、感觉、运动功能正常。X线平片示:右髋臼骨折伴股骨头脱位;左、右耻骨坐骨骨折;胸9椎体压缩性骨折。腹部B超检查未见明显异常。诊断:骨盆骨折,双侧耻骨坐骨支粉碎性骨折,右骶髂关节脱位;右髋臼粉碎性骨折伴右股骨头中心性脱位;胸9椎体压缩性骨折。完善术前准备,6天后在全麻下行右侧髋臼骨折切开复位钢板内固定术,术中出血700ml,手术顺利,术后送ICU监护。病人一直未清醒,下午4时血压下降(83/40mmHg),窦性心动过速(心率136/min),血氧饱和度78%~83%。急查血红细胞2.09×1012/L,血红蛋白72g/L。立即给予悬浮红细胞9.0U和血浆300ml。次日上午心跳停止,抢救无效死亡。死亡原因为呼吸衰竭。死者家属要求做尸体解剖查明死因,但院方拒绝,要求通过当地卫生行政部门协商解决。死者家属不得已向省级卫生行政部门提出申请,强制进行尸体解剖。省级卫生行政部门委托我单位对死者进行解剖,且死者家属请到北京相关部门专家亲临解剖现场。 法医病理学解剖见死者右髂前上棘至耻骨联合上方皮肤手术切口长21.5cm,左腹股沟皮肤手术切口长9cm,右大腿上外侧皮肤纵向切口长21cm。左侧胸锁关节中线第4肋间软组织出血4.0cm×1.5cm,左侧腋中线第5肋间软组织出血3.0cm×5.0cm,第5肋骨骨折,左侧锁骨中线稍外第7、8肋间软组织出血4.0cm×0.8cm,第8肋骨骨折,右侧腋中线第5、6肋间软组织出血6.0cm×3.0cm,第5肋骨骨折,右侧锁骨中线第6、7肋间软组织出血5.0cm×7.0cm。左侧胸腔积血100ml,右侧胸腔积血150ml,前纵隔表面出血6.0cm×8.0cm,双肺表面光滑,切面见指压泡沫状液体溢出,第3胸椎椎体破裂。腹腔积血800ml,主要分布于下腹腔、盆腔及肠间隙,膀胱前壁与腹腔前壁粘连,不易分离,回盲部及升结肠与腹腔前后壁粘连,不易分离,肝左叶下方与脾区间隙有23.0cm×15.0cm×2.5cm血凝块,脾大,丰满,脾后上极破裂口2.0cm×0.2cm,脾后侧中上破裂口1.5cm×1.0cm,切面见散在挫伤出血,髂总、内外动静未见挫伤破裂,左侧下腹膜后出血6.0cm×7.0cm,右侧腰大肌出血5.0cm×4.0cm,耻骨联合上方至耻骨可见弧形金属固定物。显微镜下检查:双肺肺泡腔见大量淡红色液体,部分肺泡间隔水肿变宽,细小支气管见淡红色液体及少许中性粒细胞,管壁见散在淋巴细胞浸润,脾破裂及出血处周围可见中性粒细胞少许含铁血黄色细胞,并见增生的纤维结缔组织,未出血的脾组织中脾小体大小正常,脾窦未见扩张淤血。法医病理学诊断:①脾破裂伴腹腔血凝块形成及积血;②骨盆骨折内固定术后;③左、右胸壁多处肋骨及第3胸椎体骨折伴双侧胸腔积血;④双肺肺水肿。鉴定结论为该死者系脾破裂导致失血性休克死亡,家属要求医院赔偿40万元,院方则要求由法院进行裁决。最终院方向死者家属赔偿10万元,将此事了结。 讨论 迟发性脾破裂又称被膜下脾破裂,是指脾损伤后虽有出血,但一般在腹部外伤后48小时内无症状,在2天~2周内才出现内出血症状;或在外伤后经过无症状或症状轻微的隐匿期,48小时后才表现脾破裂症状。由于隐匿期临床表现轻微,容易疏忽而延误诊治,导致严重的后果。腹外伤后如怀疑脾破裂,但未查到有内出血表现时,应该密切监测血压、心率、血红蛋白和红细胞等。腹腔穿刺术目前仍是腹腔内出血的一项有效的诊断手段,如条件允许可行B超或CT确诊。脾破裂出现失血性休克时应在抗休克的同时行脾切除术。在本例中医方存在以下不足。 1.漏诊脾破裂和失血性休克处理不当:该案死者腹部外伤至出现脾破裂内出血的表现大约经过了1周,术后出现失血性休克表现,可能是手术搬动或手术过程中采取内固定使脾脏被膜破裂,尸体解剖发现脾大、丰满,与通常失血性休克时脾脏体积缩小、被膜皱缩改变不同,是由于早期出血在被膜下使被膜紧张,脾脏体积相对变大。镜下观察脾破裂及出血处,周围可见中性粒细胞少许含铁血黄色细胞,并见增生的纤维结缔组织,未出血的脾组织中脾小体大小正常,脾窦未见扩张淤血,说明死者生前脾脏不存在病理性改变,更加证明了迟发性脾破裂。脾破裂是在再次外力作用下发生被膜破裂,从院方的诊断和处理措施说明骨科医生对迟发性脾破裂的诊治缺乏经验。 2.实施手术中各项监测指标均未明显异常,术中失血700ml,手术顺利,但术后半小时突然血压下降、红细胞和血红蛋白急剧降低,表现为失血性休克,医院仅给予单纯抗休克,并没有采取其他措施找寻原因,以至延误诊疗时间,造成患者死亡的不良后果。患者死后院方以呼吸衰竭作为临床死亡原因,可见直至患者死亡院方都未能真正明确死亡原因。笔者认为,如果院方在患者出现休克表现后能积极行腹腔诊断性穿刺,或在抗休克的同时急诊行剖腹探查术,可避免发生纠纷。 3.漏诊肋骨骨折和胸椎骨折:本案死者临床诊断合并胸9椎体压缩性骨折,而尸体解剖并未发现胸9椎体骨折,却发现双侧胸壁软组织多处出血灶,左侧第5、8肋骨和右侧第5肋骨骨折;双侧胸腔积血、前纵隔表面出血及第3胸椎椎体破裂,院方解释肋骨骨折及软组织出血为心肺复苏时胸外按压所致,胸3椎体破裂为死后尸体搬动所致,但对双侧胸腔积血则回避不答。笔者经过整个解剖过程,认为死者多处肋骨骨折且骨折部位软组织出血严重,同时双侧胸腔大量积血,胸3椎体破裂,合并多处损伤并非一次性人为因素可造成,故应该考虑为外伤所致。 4.本案死者外伤后以骨盆骨折症状为主,下腹部压痛,胸部症状表现不明显,医院在入院时行三大常规、腹部B超检查后没有发现异常,胸部和骨盆X线检查后即根据X线片所见下诊断,依照骨折的治疗原则择期实施了骨折切开复位内固定术,在手术前院方并没有再次行腹部B超检查,也没有定期查血常规,导致迟发性脾破裂漏诊。由于死者在入院后一直卧床,肋骨骨折、胸腔积血及胸椎骨折症状不明显,院方便忽视了可能存在的其他器官损伤,且没有做更详细的影像学检查,导致漏诊骨折。对此,一方面说明院方对高处坠落伤特点缺乏认识,另一方面也说明该院依然存在着只注重本科室疾患而忽略患者其他器官的总体检查状况。 总之,本案中的情况一方面说明各级医疗单位医疗水平差异较大,县、市级医院对处理一些临床突发情况缺乏经验,基层医院医生自身专业能力有待提高,医院应该总结经验教训,以此为戒,避免类似意外的再次发生。另一方面,本案医疗纠纷发生后,院方对家属提出的尸体解剖请求百般阻挠,家属向省级卫生行政部门提出申请后,才获准并委托我院进行尸体解剖。而死亡原因明确后,院方则主动提出要求经过法院解决。可见,医院为了息事宁人即使在死因不明确时就主动提出协商解决,而当知道责任确实在院方时却要求经过法律手段解决。在今天医疗体制改革过程中,国家为了确保作为弱势群体的患者的利益而出台了一系列法律法规,此案中医院解决此事的做法存在的问题也暴露出目前我国社会和法律中存在的某些弊端,特别是在偏远地区医院跟当地法院的密切来往,是否真的会让患者的利益得到保障值得深思和反省。 来源:崔丽娟.临床误诊误治,2007,20(4):012.

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