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分析发生在重症监护病房的医源性气胸
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-22

气胸是重症监护病房(ICU)内易发生的一种严重的并发症,若不能及时发现和治疗,可造成严重后果,甚至危及患者生命。为探讨ICU内诱发气胸的常见原因,提高医护人员对危重病人并发气胸的认识和诊治水平,现对发生在我院ICU内的16例气胸进行分析报告。

临床资料

1.一般资料:我院ICU 1996年7月~2002年9月共收治危重病人485例,其中接受呼吸机治疗159例,行中心静脉置管186例次,行胸腔穿刺术105例次。共有16例患者在ICU期间发生气胸,占总病例数的3.3%,其中男11例,女5例;年龄19~73岁,平均(51.4±15.6)岁。

2.导致气胸的原因:呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury,VALI)10例,占机械通气人数的6.3%;胸腔穿刺损伤4例,占胸腔穿刺人数的3.8%;右锁骨下静脉穿刺损伤2例。上述气胸患者共同的临床表现为呼吸急促和呼吸困难,严重缺氧和发绀、烦躁,自主呼吸与呼吸机对抗,一侧呼吸音减低等。

3.诊断方法:经床边X线胸片诊断11例,经诊断性胸腔穿刺确诊5例。从出现症状到确诊的时间:1小时内7例,占43.8%,1~12小时确诊者9例,占56.2%。气胸确诊后,均立即实施胸腔闭式引流,14例成功治愈,2例因病情恶化死亡。

讨论

1.诱因及预防措施: 医源性气胸是ICU严重的并发症之一,常见的诱因有胸腔穿刺、中心静脉穿刺、纤维支气管镜检查、正压机械通气及心包穿刺等。我院ICU内医源性气胸的诱因主要是VALI、胸腔穿刺和右锁骨下静脉穿刺。机械通气所致气胸发生率为4%~15%,主要是呼吸机使用不当、通气量过大、肺泡过度扩张破裂所致。为预防VALI的发生,建议实施压力-容量限制型的呼吸机通气模式,如压力控制通气(PCV)、压力支持通气(PSV)、压力调节容量控制通气(PRVCV)等,对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,实施小潮气量容许性高碳酸血症和选择最佳呼气末正压(PEEP)为基础的保护性肺通气技术。新近开展的死腔内气体吸出技术,在呼吸频率不变的情况下,潮气量、气道峰压及平台压下降35%左右,而PaCO2和PaO2保持稳定,对预防VALI具有重大意义。文献报道与胸腔穿刺相关的气胸约占医源性气胸的28%,本组为3.8%。建议在床旁超声引导下行胸腔穿刺。经锁骨下静脉穿刺也是诱发气胸的原因之一,发生率1%,当穿刺难度较大,反复穿刺后病人出现呼吸困难,同侧呼吸音减低时,应首先考虑气胸的可能。

2.延误诊断的原因:ICU内患者多较危重,一旦发生气胸,易被原有的心肺疾患掩盖或误导,大多数不能及时发现和确诊,本组有3例患者一度被误诊为并发ARDS而不恰当地加用或提高PEEP水平,使病情恶化。我们分析造成ICU内气胸延误诊断的原因有:①对ICU危重病人并发气胸认识不足和警惕性不高;②部分患者有意识障碍,或接受机械通气时不能用语言表达,阻碍了医患沟通;③在非白天正常工作时间,值班医护人员较少,不能及时发现病情变化;④仰卧位与常规立位X线胸片的气胸影像学变化不同或床边摄片的清晰度不够。因而,当机械通气或接受胸部侵入性损伤的患者,突然出现难以解释的呼吸困难、躁动不安、严重低氧血症、自主呼吸与呼吸机对抗、一侧呼吸音减低时,均应考虑气胸的可能,并立即床边摄X线胸片。需强调的是,应尽量让患者取半卧位,否则有可能误诊。当情况紧急而又高度怀疑气胸时,诊断性胸腔穿刺可迅速明确诊断,本组有5例经此方法确诊,使病人得到及时治疗。气胸一旦确诊,均应立即实施胸腔闭式引流,尤其是机械通气患者,只有建立胸腔闭式引流,才能继续使用呼吸机。

综上所述,提高对ICU内发生气胸的警惕性及特殊性的认识,对可疑病人及时摄半卧位X线胸片或行诊断性胸腔穿刺,可帮助迅速明确诊断,减少误诊和漏诊。

来源:马国尔.临床误诊误治,2003,16(4):247.

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